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Recommandations de traitements contre le VIH
Depuis les précédentes recommandations du groupe d'experts sur la prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH en 2006, des études de cohortes ont apporté des informations nouvelles sur le moment optimal pour débuter un traitement antirétroviral ; de nouveaux médicaments et de nouvelles associations fixes de deux INTI ont été commercialisés, de nouveaux schémas thérapeutiques à la fois plus simples et mieux tolérés ont été validés.
Les recommandations actuelles tiennent compte de ces éléments nouveaux et ont pour objectif de répondre aux questions suivantes :
– quels sont les objectifs du traitement antirétroviral ?
– quand débuter un premier traitement antirétroviral ?
– quelles associations d'antirétroviraux devraient être utilisées préférentiellement en première intention ?
– quelles associations d'antirétroviraux ne doivent pas être prescrites en première intention ?
– pourquoi et comment modifier un premier traitement antirétroviral ?
– comment prévenir et gérer un échec thérapeutique sous antirétroviraux ?
Les situations particulières (VIH-2, grossesse, primo-infection…) sont abordées dans les
chapitres correspondants.
L'objectif d'un premier traitement antirétroviral est d'obtenir en 6 mois une charge virale indétectable à moins de 50 copies/mL. L'autre objectif est d'atteindre rapidement un taux de CD4 supérieur à 500/mm3.
Le traitement antirétroviral doit être débuté avant que le taux de CD4 ne soit trop abaissé, de manière à éviter les infections opportunistes et à préserver le devenir à long terme de la personne. De nombreux facteurs sont à prendre en compte pour décider du moment d'initiation du traitement. Idéalement, celui-ci se prépare à l'avance, et se discute sérieusement lorsque le taux de CD4 passe en-dessous de la barre des 500 CD4/mm3.
Les médicaments recommandés en première intention sont Truvada® ou Kivexa®, associé : - soit à l'efavirenz (Sustiva) - soit à une antiprotéase parmi le lopinavir/r (Kaletra®), le fosamprénavir/r (Telzir®) ou l'atazanavir/r (Reyataz®).
Lorsque le premier traitement permet d'obtenir rapidement une charge virale indétectable et une hausse des CD4, il est parfois possible de "switcher" vers un traitement plus "facile" ou mieux toléré. En revanche, les interruptions de traitement sont désormais fortement déconseillées. Toute modification de traitement nécessite un dialogue approfondi entre la personne et son médecin.
La prise en charge d'une situation d'échec virologique implique le plus souvent une adaptation du traitement en fonction des résultats des tests génotypiques de résistance. Si possible, le traitement nouvellement instauré comportera au moins deux nouvelles molécules actives sur le VIH.
Les médicaments en développement en 2008 sont malheureusement assez peu nombreux.
Les références qui ont servi à l'élaboration de ces recommandations.
