Points forts

• La mise en route d'un traitement antirétroviral doit être préparée par un travail multidisciplinaire pour optimiser l'adhésion au traitement (AIII).

• L'objectif du traitement antirétroviral est d'atteindre et de maintenir une charge virale indétectable (< 50 copies/ml) et un chiffre de CD4 supérieur à 500/mm3 (A).

• Il n'y a pas de bénéfice à arrêter un traitement antirétroviral (AIIa).

• La persistance d'une réplication virale sous traitement expose au risque d'accumulation de mutations de résistance, ce qui diminue les chances d'efficacité du traitement ultérieur (AIIb) et a un impact négatif sur les CD4 (AIIa).

• Les situations d'échec virologique doivent faire l'objet de discussions pluridisciplinaires (AIII). L'avis d'une équipe expérimentée VIH est indispensable dans les situations où les options thérapeutiques apparaissent limitées (AIII).

Le groupe d'expert recommande :

• En ce qui concerne le premier traitement antirétroviral :
– de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l'infection par le VIH et de fonder le choix du premier traitement en tenant compte de ces données (AIIa) ;
– chez les patients symptomatiques (infection opportuniste en dehors de la tuberculose, autre affection de la catégorie C ou symptômes marqués ou récidivants de la catégorie B de la classification CDC 1993, incluant une néphropathie liée au VIH), de débuter un traitement antirétroviral dans les 2 semaines, en tenant compte du traitement de l'infection opportuniste et des interactions éventuelles (AIa) ;
– chez les patients asymptomatiques ayant moins de 200 CD4/mm3, de débuter sans délai un traitement antirétroviral associé à une prophylaxie des infections opportunistes (AIa) :
– chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 compris entre 200 et 500/mm3 : a) de débuter un traitement antirétroviral dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3 (AIIa) et de ne le différer que s'il existe des arguments individuels (BIb) ; b) de considérer l'initiation d'un traitement antirétroviral chez les patients ayant un nombre de CD4 supérieur à 350/mm3 lorsque la charge virale est supérieure à 100 000 copies /ml (AIIa), lorsque la baisse des CD4 est rapide ou lorsque le pourcentage de CD4 est inférieur à 15 p. 100, en cas de co-infection par le VHC ou par le VHB, en cas de néphropathies liée au VIH, chez les sujets de plus de 50 ans et/ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaires ;
– chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 supérieur à 500/mm3, de ne pas introduire de traitement antirétroviral, sauf cas particulier, en l'absence de données suffisantes (CIII) ;
– de recourir à l'une des deux options de trithérapie suivantes : 2 INTI + 1 IP/r ou 2 INTI + 1 INNTI (AIa) : a) si trithérapie avec IP/r : (abacavir ou ténofovir) + (emtricitabine ou lamivudine) + (atazanavir/r ou fosamprénavir/r ou lopinavir/r) (AIa) ; b) si trithérapie avec INNTI : (abacavir ou didanosine ou ténofovir) +
(emtricitabine ou lamivudine) + efavirenz (AIa) ;
– de ne prescrire l'abacavir que chez des patients négatifs pour l'allèle HLAB57*01 (AIa).

• En ce qui concerne la gestion d'un premier traitement efficace :
– de n'envisager un changement de traitement que lorsque la charge virale est inférieure à 50 copies/ml depuis au moins 6 mois (AIII), et de ne pas incorporer dans un traitement de substitution de médicament connu pour avoir déjà entraîné un effet indésirable ou vis-à-vis duquel une résistance est documentée (AIa) ;
– si la modification d'une première trithérapie avec IP/r efficace est souhaitée, pour des raisons de tolérance et/ou d'observance : a) d'envisager une association de 2 INTI + 1 INNTI, active sur le plan virologique et susceptible d'améliorer les paramètres lipidiques (AIa) ; b) de ne pas utiliser une association de 3 INTI chez
des patients ayant des antécédents d'échec à des traitements comprenant des INTI (AIa). Cela ne peut être envisagé, au cas par cas, que chez des patients n'ayant jamais eu d'échec thérapeutique antérieur, lorsque les avantages escomptés semblent l'emporter sur le risque de moindre puissance antirétrovirale (BIa) ; c) de ne pas utiliser l'association d'un INNTI et d'un IP/r (AIa) ;
– de ne pas avoir recours aux traitements intermittents (AIa).

• En ce qui concerne les situations d'échec virologique :
– quelle que soit la situation d'échec (première ligne, lignes ultérieures, y compris après multi-échecs) de viser l'objectif d'atteindre et de maintenir une charge virale plasmatique inférieure à 50 copies/ml (AIII) ;
– d'analyser l'échec en évaluant la situation clinique, le niveau de CD4 et de la charge virale, l'observance, la tolérance et les interactions médicamenteuses possibles (AIII) ;
– de prendre en compte l'historique thérapeutique pour optimiser le choix du nouveau traitement antirétroviral et de réaliser un test génotypique sous traitement (AIIa). Les résultats d'éventuels tests antérieurs (AIII) et, lorsqu'ils sont disponibles, de dosages pharmacologiques seront également pris en compte (BIII) ;
– d'associer au moins deux nouveaux médicaments actifs, dont idéalement l'un appartenant à une classe thérapeutique non encore utilisée (AIIa) ;
– lorsqu'au plus un médicament reste actif et que le nombre de CD4 est inférieur à 200/mm3, de tenter d'optimiser le traitement avec les médicaments en cours ou déjà utilisés, en augmentant éventuellement les doses d'IP et en s'aidant de dosages pharmacologiques (AIII) ;
– de ne pas interrompre le traitement, pour quelque durée que ce soit (AIa).