Lutte mondiale contre la tuberculose

Forces et faiblesses de la stratégie de l'OMS

La tuberculose a tué 1,7 million de personnes en 2003 ; parmi elles, 229 000 étaient séropositives. Cette même année, 8,8 millions de nouveaux cas ont été recensés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui, à l'occasion de la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose, vient de publier son rapport annuel sur la situation épidémiologique mondiale (1). Parmi les nouveaux diagnostics, 674 000 personnes étaient coïnfectéesVIH/tuberculose. Malgré ces chiffres importants, le rapport note que depuis 1990, le taux de prévalence mondial a reculé de 20 % et que, dans cinq des six régions administrées par l'OMS, il tend à baisser ou se stabiliser.

Ce succès repose, selon l'organisation, sur la politique choisie pour combattre l'épidémie : la stratégie « DOTS », Directly Observed Therapy, Short-course treatment, littéralement « traitement de courte durée sous surveillance directe ». Elle repose sur un engagement des pouvoirs publics dans la lutte contre la tuberculose, un dépistage bactériologique du crachat des patients et, en cas de découverte du bacille, l'administration quotidienne de médicaments antituberculeux sous la surveillance directe du personnel médical. Un approvisionnement sans faille des médicaments et la mise en place d'un système de déclaration et d'enregistrement des cas complètent le dispositif. La méthode, recommandée par l'OMS depuis 1994, a fait ses preuves mais connaît aujourd'hui de sérieuses limites, notamment en Afrique et en Europe de l'Est.

Traité pour le VIH, mort de tuberculose

« Si les tendances n'étaient pas si contraires en Afrique, les taux de prévalence et de mortalité baisseraient beaucoup plus rapidement à l'échelle mondiale », souligne le rapport de l'OMS. Le taux de prévalence de la tuberculose sur le continent africain a triplé depuis 1990. La cause : l'infection est au premier rang des maladies opportunistes des personnes séropositives. Les pays les plus touchés sont ceux où l'épidémie de VIH/sida fait des ravages. Au Swaziland, où près de 40 % de la population adulte est séropositive, l'incidence de la tuberculose est extrêmement élevée (plus de 1 000 cas sur 100 000 habitants en 2003). Ainsi, la coïnfection tuberculose/VIH montre les sérieuses limites de la stratégie DOTS. Basée sur la détection du bacille dans le crachat des malades, le test de dépistage utilisé ne permet pas de détecter les personnes qui ne sont pas contagieuses, c'est-à-dire, selon Médecins sans frontières (MSF), près de 50 % des malades tuberculeux. MSF rappelle que l'objectif premier de l'OMS était de contenir l'épidémie et non de soigner des malades. « L'outil de diagnostic de la tuberculose active a été développé en 1882. Il ne détecte pas certaines formes pulmonaires de la tuberculose, ni les formes extra-pulmonaires et très difficilement les malades coïnfectés VIH/tuberculose. Enfin, il exclut les enfants qui ne savent pas produire de crachats », souligne MSF dans un rapport sur la tuberculose (2). L'association reproche à l'OMS l'application unilatérale de cette méthode dans un contexte changeant, notamment en raison de l'épidémie de VIH/sida. « En Afrique, nous assistons parfois au paradoxe absurde de voir un patient séropositif sous antirétroviraux mourir de tuberculose parce qu'il n'a pas été dépisté, s'indigne Annick Hamel, responsable de la campagne d'accès aux médicaments essentiels menée par MSF. Avec la flambée de l'épidémie de VIH/sida en Afrique, la stratégie basée sur le seul contrôle de l'épidémie de tuberculose est dépassée, l'urgence est maintenant de soigner les patients. »

Responsabiliser les malades

Lorsque la tuberculose est dépistée, l'OMS recommande la prise quotidienne des médicaments sous surveillance médicale durant la phase de traitement intensive pour éviter les mauvaises pratiques et l'apparition de résistances. « Cette supervision ne cherche pas à responsabiliser le patient mais plutôt à le faire obéir. Or, il a été démontré, avec les traitements antirétroviraux, que les patients pouvaient suivre à la lettre les recommandations médicales et prendre seuls leur traitement. Pourquoi ne leur fait-on pas confiance pour la tuberculose ? s'interroge Annick Hamel. Il suffit de prendre un peu de temps pour bien expliquer l'importance de la régularité du traitement. » C'est surtout la rigidité d'application de DOTS qui entraîne des cas de tuberculose résistante là où son but affiché est justement de les éviter. Lorsque les personnes sont obligées d'arrêter de travailler ou de s'occuper de leurs enfants, pour se rendre, tous les jours, au premier centre de santé – souvent à une dizaine de kilomètres -–et attendre des heures la délivrance des médicaments, certains abandonnent et développent des formes résistantes qu'il est ensuite beaucoup plus difficile et coûteux de soigner.

Dans ce genre de situations, MSF recommande d'appliquer le principe appelé « SAT » (self administration traitement ou auto-administration dutraitement), sans rejeter unilatéra-lement le DOTS. « A la prison de La Maca, en Côte-d'Ivoire, nous appliquons le DOTS, souligne Annick Hamel. Dans ce contexte, si on délivrait le traitement pour une semaine aux personnes, les médicaments pourraient alimenter les trafics »... et favoriser l'apparition de résistances.

La tuberculose pharmacorésistante

La montée en puissance des tuberculoses pharmacorésistantes est l'autre bête noire de l'OMS, notamment en ex-URSS. En Russie, les prisons sont un vivier de cette forme de tuberculose, résistant à la plupart des antibiotiques. En raison du manque chronique de médicaments, les malades russes ont été soignés avec un panel incomplet du traitement habituellement utilisé. Résultat : la multiplication des pharmacorésistances avec à la clé un traitement beaucoup plus long et plus cher, inaccessible pour les services de santé publique russe. Ces pharmacorésistances, alliées à une croissance exponentielle du VIH/sida, font que les deux épidémies pourraient bientôt former un cocktail explosif à l'est de l'Europe. « Nous sommes loin de voir le bout du tunnel en matière de tuberculose et ce n'est pas avec les vieux outils dont nous disposons, que ce soit le vaccin, le test de dépistage ou les traitements, que nous allons nous en sortir facilement », s'inquiète Annick Hamel.

Car la tuberculose, maladie du pauvre, n'intéresse pas les grands laboratoires. Cette maladie fait l'objet de programmes nationaux qui délivrent des traitements gratuits et les prix sont sévèrement encadrés, pas de quoi allécher les industries pharmaceutiques dont l'objectif premier reste la rentabilité. Et Annick Hamel de s'interroger : « Est-il possible que, depuis tant d'années, rien de nouveau n'ait été trouvé pour soigner la tuberculose plus efficacement ? Les nouvelles molécules découvertes, susceptibles de mieux lutter contre cette maladie, n'ont-elles pas été détournées vers des utilisations plus profitables aux entreprises pharmaceutiques ? »