Le VIH/sida au Botswana

Les ARV : une priorité politique

Le Botswana est un pays d'Afrique australe, de la superficie de la France, peu peuplé (1,6 million d'habitants) et fréquemment loué par les observateurs du continent africain pour ses réussites démocratiques, économiques et sociales : un pays « modèle » en somme, qui est pourtant aujourd'hui le plus touché au monde par le VIH/sida. La population adulte (15-49 ans) enregistre un taux de séroprévalence record de 37,3 % (près de 330 000 personnes) (1), les femmes et les jeunes sont particulièrement touchés (plus de 50 % dans certaines classes d'âge). Les prévisions démographiques sont alarmantes : entre 1998 et 2010, l'espérance de vie serait en train de chuter de 64 à moins de 40 ans et, si rien ne bouge, la population atteindra 1 million d'habitants d'ici 2050… Un horizon inacceptable pour un pays qui a misé, dès son indépendance en 1966, sur le développement de l'éducation et de la santé, notamment grâce aux revenus tirés de l'exploitation minière (le Botswana est le premier producteur mondial de diamants). Très tôt, les autorités politiques ont pris la mesure de la gravité du phénomène et ont mis en place les mécanismes adéquats de contrôle de l'épidémie. Depuis 2000, le gouvernement entrevoit même la réponse au sida en termes d'« urgence nationale », un combat contre une menace capable d'anéantir les efforts accomplis par ce pays en quatre décennies d'indépendance. Dès lors, le président de la République, Festus Mogae, s'est fermement engagé en faveur de l'accès aux traitements et en a fait une véritable priorité politique.

Un programme plein d'espoir : Masa

Après avoir poursuivi avec succès l'expérience fructueuse dans la prévention de la transmission de la mère à l'enfant dès 1999, le Botswana est le premier pays africain à rendre les traitements antirétroviraux (ARV) disponibles gratuitement pour l'ensemble des personnes en ayant besoin (estimées à 110 000), depuis début 2002. Une première réussite face au sida si l'on considère que 34 500 personnes bénéficient aujourd'hui d'ARV (un total de 41 500 avec les traitements délivrés par le secteur privé) et que le taux d'observance se maintient autour de 85 %.

Au secours de cet immense effort national, le pays peut compter sur des partenaires privilégiés, au premier rang desquels les États-Unis, qui s'investissent activement par des initiatives gouvernementales (2), et surtout par le biais d'acteurs privés, dans le cadre de « partenariats public-privé ». Le plus emblématique, l'African Comprehensive HIV/Aids Partnerships (Achap), a été formé en 2001 entre le gouvernement du Botswana, la fondation Bill et Melinda Gates et la fondation de la compagnie pharmaceutique Merck, ces deux dernières s'étant engagées à contribuer à hauteur de 50 millions de dollars sur cinq ans pour soutenir la politique nationale de lutte contre le sida (3). C'est en partie grâce à Achap que le programme national ARV, appelé Masa -– synonyme d'« espoir » en setswana -– a été initié et fonctionne depuis.

Autre exemple, dans le domaine de la recherche, en collaboration avec l'Institut Harvard de Boston, le Botswana Harvard Aids Institute possède un laboratoire de référence qui conduit des recherches sur un vaccin spécifique pour le sous-type C du VIH 1, prévalant dans la plupart des pays d'Afrique australe. Pourtant, cette prépondérance de la coopération américaine pourrait amener le gouvernement à en privilégier les orientations – notamment les plus conservatrices – comme le fait d'insister sur l'abstinence dans la définition de la politique de prévention… À cet égard, l'option du gouvernement pour l'utilisation de médicaments de marque et le refus de s'approvisionner en génériques est également discutable et hasardeux pour la pérennité du programme.

De nombreux défis restent à relever

Malgré d'incontestables succès, le Botswana demeure confronté à des problèmes fondamentaux. Le manquecruel de personnel médical implique un recours massif à des médecins, infirmiers et pharmaciens étrangers venant d'Afrique du Sud, d'Europe, et même de Cuba. Par ailleurs, l'ensemble du personnel doit être formé à l'administration des ARV, ce qui représente un investissement considérable. Paradoxalement, le programme peine à attirer les candidats potentiels vers ce nouveau parcours thérapeutique. Au Botswana « tout le monde se connaît » et la stigmatisation du VIH demeure extrêmement forte. Les gens ne se sont donc pas bousculés pour demander des ARV malgré une stratégie de communication axée sur des images positives, symbolisant la renaissance physique et sociale grâce aux médicaments. Le directeur des opérations de Masa, Ernest Darkoh, explique : « Nous avons réalisé que l'intensité des traitements et soins à fournir pour chaque patient était beaucoup trop élevée parce que les patients ne se présentaient qu'une fois qu'ils étaient très malades. »

Coût élevé et inefficacité à long terme sont les raisons invoquées par le gouvernement pour instaurer, depuis janvier 2004, la pratique du routine testing pour le VIH dans tous les hôpitaux et dispensaires publics. Une pratique qui permet de procéder à un test de dépistage de façon quasi systématique (et sans nécessairement passer par la procédure du counselling). En fait, c'est maintenant le refus du test qui doit être clairement exprimé par le patient (opt out). L'objectif est de parvenir à proposer un traitement aux personnes séropositives le plus tôt possible.

Les responsables de santé publique témoignent aussi de leur volonté de « sortir de l'“exceptionnalisme” sida ». Selon la ministre de la Santé, Lesego Motsumi, « dans une société très sévèrement infectée comme la nôtre, où la disponibilité des traitements est assurée, le VIH/sida doit être considéré comme une maladie chronique. » Pourtant, les circonstances dans lesquels se déroulent désormais les tests demeurent imprécises. « Les responsables du ministère de la Santé se félicitent de l'augmentation du nombre de dépistages mais nous n'avons aucune idée de la façon dont les gens sont informés et engagés vers le test », alerte Christine Stegling, coordinatrice du Réseau VIH/sida et droits de l'Homme (Bonela) (4).

La voix de Christine est d'ailleurs bien souvent la seule à raisonner dans les réunions de négociation car, contrai-rement à son voisin sud-africain, au Botswana, la mobilisation de la société civile est désespérément faible dans la gestion de la politique de lutte contre le sida. Il existe pourtant d'importants motifs de préoccupation. Outre la question du dépistage : une législation inadaptée pour protéger les personnes séropositives dans le monde du travail ; un programme ARV réservé aux seuls citoyens botswanais ; l'interdiction et la pénalisation de l'homosexualité… Toutes choses sur lesquelles le gouvernement ne semble pas pressé d'agir.

Les associations de personnes vivant avec le VIH ne s'expriment pas de façon critique sur les choix opérés, la politique menée et la manière dont celle-ci est conduite… En effet, les décisions gouvernementales sont souvent prises dans l'urgence et ne font pas toujours l'objet de débats dans l'espace public ou au Parlement. Le gouvernement veille à maintenir ce consensus sur la politique nationale du sida. Une option salutaire peut-être face à une telle urgence et compte tenu de l'ambition du programme, mais préoccupante en raison de la faible mobilisation associative et de la stigmatisation qui entoure toujours le VIH.