Grippe et grippe aviaire
Apocalypse grippe now
L'hiver frappe à notre porte, ainsi qu'un vent de panique sur une pandémie de grippe aviaire annoncée comme « inévitable ». Ces théories alarmistes sont soigneusement entretenues par les médias jour après jour, vendant plus d'anxiété que d'informations objectives. La grippe de l'apocalypse – pandémie pour certains, psychose pour les autres – agrippe tous les esprits.
La menace est certes réelle, elle a été simulée, modélisée et anticipée pour pouvoir réagir rapidement en cas d'épidémie. Le risque actuel est surtout pour les oiseaux, les volailles, les éleveurs et les pays pauvres.
La grippe humaine, elle, est moins virtuelle, elle arrive tous les ans et tue encore trop de personnes fragiles. Le vaccin existe pourtant mais n'est pris en charge que pour certains (2). Il coûte 6 €, alors que le coût d'un épisode de grippe est de 100 €. L'hiver dernier, elle a touché 4 millions de français. Les voies de la sécu sont impénétrables…
La grippe « saisonnière »
La grippe est une affection virale respiratoire aiguë causée par les virus Myxovirus Influenzae. Trois types de virus (A, B, C) sont distingués. Les types B et C sont presque exclusivement humains. Les virus de type A sont retrouvés chez l'homme et les animaux (oiseaux, canards, oies, dindes, poulets, porcs, chevaux). Le type A se décline en différents sous-types selon les différences de deux protéines de surface, l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). 15 sous-types de H et 9 sous-types de N ont été identifiés. L'homme est infecté le plus souvent par des virus de type A, de sous-type H1N1, H2N2, H3N2. Les deux protéines H et N du virus sont les inducteurs d'anticorps entraînant une protection immunitaire deux semaines après le vaccin, qui persiste plusieurs mois ou années. Mais les mutations génétiques de ces virus sont incessantes et provoquent des modifications des protéines H et/ou N. Les anticorps étant spécifiques d'un sous-type viral donné, ces variations entraînent une perte partielle ou totale de la protection devant des nouveaux virus. La composition du vaccin doit être modifiée tous les ans. La formule du vaccin annuel est établie par anticipation, quelques mois avant la saison grippale, à partir des données de surveillance épidémiologique mondiale coordonnée par l'OMS.
Symptômes et complications
La grippe, très contagieuse, se transmet directement d'homme à homme par voie aérienne, par projection de microscopiques sécrétions respiratoires. Les symptômes associent malaise général, maux de tête, courbatures, fièvre (entre 39 et 40° C), frissons, fatigue intense et anorexie. Les signes respiratoires sont constants (trachéite, toux sèche, écoulement nasal). Elle dure trois à six jours et guérit en général spontanément, à grand renfort d'aspirine ou de paracétamol, de gouttes nasales, de bouillon de poule ou de Tamiflu® (quand il en restait encore).
Mais chaque année, des personnes fragiles atteintes de pathologies chroniques pulmonaires (asthme, BPCO), cardiaques, rénales, des diabétiques, des enfants de moins de 1 an ou porteurs d'anomalies congénitales et des personnes immunodéprimées sont hospitalisées pour des complications de la grippe ou des aggravations de ces maladies chroniques. Les complications sont surtout de type respiratoire : des bronchites aiguës, des pneumonies grippales primitives (rares mais très graves), des pneumonies secondaires bactériennes et des pneumonies mixtes (virales et bactériennes). D'autres complications sont possibles : atteinte des muscles (myosite), du cœur (péricardite, myocardites), de la moelle (myélites), méningo-encéphalites, hépatites et peuvent laisser des séquelles. La grippe peut aussi provoquer des fausses couches. Trop banalisée, elle tue encore 2 500 personnes chaque année en France (dont 90 % sont des personnes âgées de plus de 65 ans).
Grippe et VIH
Cet hiver, selon les prévisions du réseau Sentinelles, elle pourrait être plus forte que la moyenne et toucher plus de 3 millions de personnes. Les professionnels de santé doivent se faire vacciner, pour se protéger eux-mêmes et pour diminuer la circulation du virus. Car l'intérêt du vaccin n'est pas uniquement individuel. Le fait de se faire vacciner diminue le réservoir potentiel de virus et diminue le risque « d'offrir » son virus à une personne fragile et/ou âgée.
Chez les immunodéprimés (VIH, cancer, transplantés), le syndrome grippal semble prolongé et les risques de complications accrus. Les pneumonies à S.Pneumoniae et H.Influenzae sont des surinfections fréquentes de la grippe. Il existe également des vaccins pour prévenir ces infections. Il n'y a pas de consensus officiel concernant la vaccination de la grippe pour les séropositifs. Elle est laissée à l'appréciation de l'équipe soignante. C'est un vaccin à virus inactivé. Les patients ayant plus de 200 CD4 répondent à la vaccination (production d'anticorps). Chez des patients ayant une charge virale indétectable et plus de 200 CD4, il existe un faible risque d'augmentation brève et réversible de la charge virale. Lorsque l'infection n'est pas contrôlée par les traitements, une élévation de la charge virale autour de 1 log avec baisse associée des CD4 est à prendre en compte, ce qui est valable pour les personnes ne prenant pas encore de traitements. Les bénéfices /risques doivent être évalués en fonction de l'immunité et de la fragilité de ces patients. Les personnes ayant moins de 200 CD4 ne tirent probablement pas de bénéfice de la vaccination (mauvaise réponse immunitaire au vaccin).
La grippe aviaire
Elle est due aux virus H5N1, H7N7, H9N2 ou H1N1, des sous-types du virus A. Le virus H5N1, connu depuis 1961, est resté longtemps inoffensif. En 1997, à Hong Kong, la première contamination humaine atteint 20 personnes et cause sept décès. Ce virus est responsable de la grippe aviaire (GA) actuelle qui a débuté en Asie en 2003, circulé dans plusieurs pays d'Asie et atteint les portes de l'Europe (Roumanie, Turquie) par les oiseaux migrateurs. 150 millions de volailles sont mortes depuis 2003, beaucoup d'autres ont été abattues. Le site de l'OMS fait état de 117 cas humains documentés et de 60 morts, donc une mortalité de 50 % (de 2003 à fin octobre 2005). Toutes les victimes étaient en contact étroit avec des volailles d'élevage et dans des conditions d'hygiène défectueuses.
Entre oiseaux, le virus se transmet par les fientes dans les cours d'eau où ils s'abreuvent. Le virus ne se transmet qu'exceptionnellement de l'animal à l'homme, soit par voie respiratoire, lors de contacts étroits, prolongés et répétés avec des déjections ou des sécrétions respiratoires d'animaux infectés, vivants ou morts (éleveurs), soit par voie digestive, en consommant des volailles crues ou accidentellement des fientes.
La période d'incubation est de quelques jours. Les symptômes de la GA chez l'homme sont d'abord comparables à ceux d'une grippe normale, puis des troubles respiratoires graves apparaissent rapidement et peuvent entraîner la mort.
Echanges génétiques
Ce virus H5N1 n'est pas adapté à l'homme. Il faudrait qu'il rencontre le virus humain de la grippe, que ces deux virus infectent en même temps un hôte (porc ou homme). Des échanges de matériel génétique entre les deux virus seraient alors possibles, provoquant un réassortiment génétique ou recombinaison, et c'est ce nouveau virus muté qui pourrait alors se transmettre d'homme à homme et provoquer une épidémie, voire une pandémie. C'est ce qui s'est passé dans toutes les grandes pandémies du 20e siècle, dont celle de 1917-1918, la fameuse « grippe espagnole », à virus H1N1, qui fit plus de 20 millions de morts dans le monde. Des cas de transmissions animal-homme ont été observés pour le virus H5N1 à Hong-Kong en 1997 et 2003, en 2004 au Vietnam, en 2005 dans différents pays. Mais il n'a pas encore été observé de transmission interhumaine.
La médecine et la surveillance des épidémies ont beaucoup progressé. La « modélisation » de la menace est faite avec un virus qui n'existe pas encore et en tablant sur une passivité absolue des pouvoirs publics, ce qui ne sera pas le cas. Les mesures prises devraient rassurer au lieu d'affoler (stock d'antiviraux, de masques de protection, réquisition de lits d'hôpitaux et des médecins). Des mesures sanitaires concernant les volailles ont été prises (confinement des volailles, suspension de l'importation de volailles et d'oiseaux exotiques).
Vaccin et traitements
Des vaccins contre des souches H5N1 ont déjà été mis au point pour vacciner les volailles. Mais seul un vaccin qui aura été adapté à la nouvelle souche, une fois séquencée, sera efficace pour l'homme. En cas de pandémie, il faudra trois à six mois pour développer ce vaccin.
Les antiviraux, dont on dispose, ont été développés pour traiter la grippe saisonnière. Le Tamiflu® et le Relenza® sont des inhibiteurs de la neuraminidase (N), qui joue un rôle dans la libération des virions. Le Tamiflu® (oseltamivir, Roche) s'utilise en traitement curatif (2 gélules/jour/5 jours) ou préventif (1 gélule/jour/10 jours). Le Tamiflu® doit être pris le plus vite possible (dans les 48 heures) dès les premiers symptômes ou le contact avec un malade. Le Tamiflu® est actif in vitro sur le virus de la grippe aviaire. En cas de virus très virulent et/ou chez des personnes fragilisées, il faudra peut-être augmenter les doses. Le Relenza® (zanamivir, GSK) est utilisé en curatif, par inhalation buccale et n'est pas sans danger. Des bronchospasmes parfois mortels ont été observés. L'amantadine (Mantadix®) complètera la panoplie. Selon des épidémiologistes, le Tamiflu®, en curatif, permettrait de réduire de 30 % la mortalité des malades atteints de GA. La tolérance du Tamiflu® est plutôt bonne et il n'a pas d'interactions avec les traitements anti-VIH. Quelques cas de chocs anaphylactiques (réactions allergiques massives) ont été observés. Des résistances du futur virus aux antiviraux sont déjà redoutées et le Tamiflu® employé à tort et à travers activera ces résistances. L'utilisation concomitante des trois antiviraux n'a jamais été évaluée et sera peut-être testée. En prévision d'une pandémie, l'Etat français a constitué un stock de 14 millions de traitements de Tamiflu® (3) dans les hôpitaux militaires. De plus, chaque hôpital possède son stock de Tamiflu®, mais il est en rupture de stock dans les officines. En cas de pandémie, le stock de Tamiflu® sera utilisé en traitements curatifs et préventifs pour les personnes risquant de développer des formes graves. Des mesures de « protection physique » (isolement des malades, mise en quarantaine des personnes ayant été en contact avec un malade, port de masques) sont prévues.
Face à la pression croissante des pays ne possédant pas de stock suffisant de Tamiflu®, Roche va abandonner l'exclusivité de la production et accorder des licences aux fabricants de génériques, car l'Asie, l'Inde et l'Afrique sont bien plus en danger que l'Europe. Si pandémie il y a, elle commencera et partira de ces pays et n'atteindra l'Europe que dans un deuxième temps, probablement au printemps prochain…
Noël végétarien ?
En attendant, il ne sert à rien d'acheter des masques, combinaisons, ou du Tamiflu® (vendu à plus de 100 d la boîte sur internet !) ou d'euthanasier son canari…Ni de bouder le poulet, car il n'y a aucun risque à manger de la volaille cuite (le virus est détruit à 70°C). Si la baisse des ventes de volailles se confirme, les fêtes de fin d'année seront-elles végétariennes et dramatiques pour les éleveurs ? Lors de la psychose de la vache folle, il y a eu plus de suicides d'éleveurs de bétail que de personnes touchées par le virus. Il est bon de se remémorer les grandes paniques excessives, comme le nuage de Tchernobyl, la vache folle, le bug de l'an 2000, qui devait paralyser la planète et qui n'a pas eu lieu ! D´après l´OMS, la France est un des pays les mieux préparés à une épidémie de GA. Une plate-forme téléphonique a déjà été mise en place (4). La seule mesure utile est de se faire vacciner contre la grippe, ce qui diminuerait le risque de réassortiment viral, faciliterait le diagnostic différentiel entre la grippe et la GA, économiserait le Tamiflu® et éviterait l'encombrement hospitalier. La traditionnelle dinde de Noël reste inoffensive et symbole de fête.
Marianne L'hénaff
(2) Le vaccin de la grippe (8 variétés) est gratuit pour les personnes de plus de 65 ans et pour les personnes en ALD (affection longue durée).
(3) Un traitement = 1 boîte de 10 gélules = 5 jours de traitement curatif ou 10 jours de prophylaxie post exposition (prévention).
(4) La plate-forme « info grippe aviaire », mise en place par le ministère de la Santé et des Solidarités, du lundi au vendredi, de 9h à 19h au 0825 302 302 (0,15 e /mn).