Rapport du CNS sur la prévention

79 pages pour agir…

Le Conseil national du sida (1) a rendu public le 22 novembre dernier son « Rapport et recommandations sur la prévention » en France. Conformément à sa vocation « d'être mis à contribution pour de multiples problèmes de société créés par la maladie », le CNS participait, à quelques jours du 1er décembre, au débat qui entoure la question de la prévention du VIH, alors que tous les indicateurs témoignent d'une épidémie « particulièrement active en France ». Pour le CNS, la « persistance des transmissions », chez les jeunes, les femmes, les personnes originaires d'Afrique subsaharienne et les gays, « justifie pleinement de consacrer un travail spécifique à la prévention primaire ». Dont acte. A raison d'une quarantaine d'auditions menées en 2004 et 2005, auprès d'acteurs de la politique de prévention, le CNS s'est donc saisi de la question et a livré le fruit de son long travail de réflexion, in extremis avant le renouvellement de sept de ses membres.

Mauvais points pour l'Etat

Il s'agit donc d'analyser les échecs ou les entraves à la politique de prévention, alors que par ailleurs, les objectifs du Plan national de lutte contre le sida 2001-2004 n'ont pas été atteints, notamment ceux visant « à enrayer la reprise épidémique chez les homosexuels masculins et à réduire les écarts existant entre la population française et les étrangers vivant en France ».

Dans ce contexte, le rapport du CNS ta-pe à l'envie sur l'Etat et ce, dès la pa-ge 6 : « Il s'avère que l'engagement de l'Etat en faveur de la prévention de l'infection est insuffisant ». Environnement législatif instable, place de la politique de prévention du VIH « moins visible », compétences mal identifiées entre les diverses instances, tout indique un « manque de cohérence de l'Etat ». La Direction générale de la Santé, où personne n'est en charge de la prévention, l'Inpes, dont « l'autonomie et la position (sont) mal définies », les DRASS diversement impliquées, personne n'est épargné. Résultat : « Il manque de (la) part (de l'Etat) un affichage fort de sa volonté d'agir pour ralentir les transmissions du VIH ». Notamment chez les gays, où la reprise des comportements à risques, la multiplication des IST et la coïnfection VIH-VHC sont autant d'arguments en faveur « d'une réponse claire de la part de l'Etat ».

L'Etat, aux abonnés absents pour les gays, l'est également pour les jeunes, selon le CNS, via « l'absence » du ministère de l'Education nationale dans le cadre de la politique de prévention. Pourtant, différentes circulaires existent, des documents ont été fournis aux établissements, les séances d'éducation à la sexualité sont inscrites dans les programmes. Mais en raison des réticences des directeurs d'établissements, tout repose sur la motivation des infirmières scolaires… Plus cinglante, encore, la critique adressée à la politique du ministère de l'Intérieur, notamment La Loi sur la sécurité intérieure qui « sape le travail de prévention des associations », en poussant prostitué(e)s, migrants et usagers de drogues vers la clandestinité, les rendant difficilement accessibles pour les associations.

Etat-associations…

La seconde partie du rapport concerne les difficiles liens entre l'Etat et les associations, placés « dans une dépendance réciproque entre les associations qui ont besoin de l'argent public pour agir et un Etat qui a besoin des associations pour atteindre les objectifs qu'il s'assigne ». Dans cette relation conflictuelle, l'Etat est appelé à faire plus que seulement contrôler l'usage des fonds, tout en les distribuant de manière plus efficace. Reconnaissant l'efficacité de la prévention par les pairs, le CNS note que l'Etat doit privilégier la diversité du monde associatif. Celui-ci est très légèrement égratigné, en raison des « tensions » et « controverses qui doivent absolument être surmontées au moyen de travaux réaffirmant ou clarifiant les (…) notions ». En ce sens, le CNS note les enjeux du partage des savoirs, l'Etat pouvant agir comme « vecteur de diffusion des connaissances sur les risques », à l'aide notamment de bases de données sur Internet… Le CNS réitère la demande de certaines associations quant à l'organisation d'une conférence de consensus ou d'une audition publique pour faire le point sur les risques.

A la suite de cet état des lieux, le CNS propose une trentaine de recommandations, en réponse aux insuffisances dénoncées, qui vont de l'engagement de l'Etat qui doit clarifier la place de la prévention dans le système de santé et affirmer une cohérence gouvernementale en matière de prévention, aux obligations des associations, qui doivent porter le message de prévention. La plupart de ces recommandations sont d'une logique implacable pour n'importe quel acteur de prévention, ainsi du « soutien à la mobilisation pour les migrants et les étrangers », de la « mise à disposition de matériel de prévention dans les établissements de sexe », de la « promotion de campagnes de prévention adaptées aux défis »… Néanmoins le hiatus entre leur nécessité et la politique gouvernementale ne cesse de donner le tournis.

Un rapport du CNS, pour quoi faire ?

Ce hiatus n'échappe pas à ses producteurs. Pierre Mathiot, professeur de sciences politiques à Lille-2 et « jeune » recrue du CNS qu'il a intégré il y a un an, résume la situation : « Ce que je crains, c'est que ce rapport soit en décalage avec l'état de l'opinion et l'état des préoccupations des acteurs publics. Dire qu'il faut légaliser l'échange de seringues en prison, c'est quand même post-moderne par rapport à la situation en France aujourd'hui. Notre objectif, c'était de décrire et d'écrire un rapport le plus honnête possible, quitte à donner l'impression d'être radicaux et d'être sur des positions ingérables par les politiques… ». Le rapport frappe fort précisément pour tenter de ramener le sida au premier plan des préoccupations : « En terme de hiérarchisation des priorités, le ministère de la Santé est occupé par la réforme de la Sécurité sociale, par des maladies qui apparaissent beaucoup plus légitimes que le sida, comme la grippe aviaire. Peut-être que ce rapport peut contribuer à replacer le sida au centre par une petite “ scandalisation ”, en dénonçant le ministère de l'Intérieur, de l'Education et l'administration pénitentiaire… ». Au plan politique, le rapport étant principalement destiné au gouvernement, le feedback est minimal : « Quelques parlementaires, y compris UMP, se sont dits intéressés par le rapport », précise Pierre Mathiot… Au plan institutionnel, la DGS et l'Inpes n'ont pas pris le temps d'exprimer leur réaction. Au plan associatif, c'est le grand silence. Christian Saoult, seul président d'association membre du CNS, a insisté pour que le rapport ne soit pas trop critique envers le monde associatif. Selon Didier Lestrade, la réaction officielle de Aides à la publication du rapport aurait disparu de son site Internet trois jours après sa mise en ligne. Didier Lestrade estime qu'il reste plus facile pour les associations « de taper sur le gouvernement, surtout à l'issue de la Grande cause nationale » que de réfléchir à leur responsabilité en matière de prévention. Même constat, pour Emmanuel Château, de la commission prévention d'Act up, qui conteste l'hégémonie de Aides et souhaite une interassociative sur la prévention (2).

Par ailleurs, Act up reproche au rapport de ne pas répondre à la question de la reprise des contaminations chez les gays et de renvoyer les associations dos-à-dos, les controverses sur la réduction des risques « servant à masquer l'insuffisance de la réponse associative face à la reprise des contaminations ». Rappelant qu'Act up avait demandé une conférence de consensus sur les risques, Emmanuel Château préconise aujourd'hui la constitution d'un groupe d'experts, qui pourrait être confiée à l'Agence nationale de recherche sur le sida. Act up semble comprendre la nécessité pour les associations et les acteurs de prévention de se saisir du rapport pour travailler. Et les autres ?