Polémique concernant les produits de substitution

Coup de chaud sur le Subutex®

En janvier dernier, Libération révèle que la Commission nationale des stupéfiants a adopté mi-décembre un avis de classement du Subutex® comme stupéfiant. La buprénorphine, la molécule la plus couramment utilisée en France dans les traitements de substitution à l'héroïne, est de nouveau sous le coup d'une restriction de son accès. Anne Coppel, sociologue et ancienne présidente de l'Association française de réduction des risques, le rappelle : « En France, c'est la bataille depuis que cette molécule a été mise sur le marché. En 1987, la buprénorphine est utilisée dans le traitement de la douleur avec un médicament, le Temgésic. Certains médecins commencent à le prescrire à des usagers de drogue, mais dès la fin des années 80, une première campagne est menée pour dénoncer le détournement sur le marché noir. A partir du 1er septembre 1992, le Temgésic doit être prescrit sur carnet à souche, avec les mêmes contraintes que la morphine. Comme prévu, les médecins renoncent à le prescrire et c'est la catastrophe : les patients se retrouvent en manque, on observe des rechutes et même des morts, overdoses et suicides. C'est alors que nous avons pris conscience de la nécessité des traitements de substitution et plus généralement de l'urgence de la situation. C'est le début du combat pour la réduction des risques que nous avons mené avec le collectif “ Limiter la casse ” ». Ce combat a abouti au dispositif actuel, avec un très large accès aux soins. Didier Jayle ne le remet pas en cause, si la Mildt est bien à l'origine de cette proposition, c'est, dit-il, « pour défendre un système qui fonctionne très bien » contre « une infime minorité de personnes qui, quelquefois, ne sont pas elles-mêmes toxicomanes » et qui « détournent le système à leur profit ». Les fauteurs de troubles, responsables du trou de la Sécu et du trafic de rue… Selon le docteur Bernard Debré, par ailleurs député UMP, le Subutex® serait le deuxième médicament remboursé par la Sécurité sociale, ce que démentent d'autres études, qui évoquent une 16e place, pendant que la Mildt estime que le Subutex® figure parmi les vingt médicaments qui coûtent le plus cher à la Sécu…

Réactions

La réaction ne se fait pas attendre : le 4 février, un Rebonds est publié dans Libération, signé par Patrizia Carrieri, Bruno Spire et Jean-Paul Moatti (Inserm U379, Marseille), Jean-Claude Desenclos de l'Institut national de veille sanitaire, Christian Saout, président d'Aides et Jean-Marc Priez, président de l'AFR (1). Ils énumèrent les arguments en faveur de la réduction des risques à la française et les obstacles annoncés avec cette classification : « Depuis dix ans, ce système a permis de diminuer massivement la criminalité violente associée aux drogues et surtout de sauver 3 500 vies, en divisant par cinq le nombre de décès par overdose. Il a permis d'améliorer l'accès aux soins pour les usagers de drogue et, en particulier, l'accès au traitement antirétroviral du sida pour les usagers séropositifs. Grâce au Subutex®, les usagers de drogue séropositifs ont pu prendre leur traitement antisida avec la même régularité que les autres patients. Il a surtout contribué à diminuer de manière drastique la transmission du virus du sida par injection ». C'est d'ailleurs bien l'optique de santé publique qui a prévalu à l'adoption de la réduction des risques en France (cf. Jds n° 182). Dans la foulée, Act up-Paris, Sidaction, Anne Coppel, Michel Hautefeuille (praticien à l'hôpital Marmottan) et Marc Valleur (médecin-chef à l'hôpital Marmottan) rendent publique une lettre qu'ils ont envoyée au ministre de la Santé, ultime décisionnaire en la matière, reprenant ces arguments et plus (2). Une réunion est également demandée au ministre, sans suite. Devant le tollé, Didier Jayle convoque une réunion à la Mildt, où sont réunies les personnes s'étant exprimées sur le sujet et des membres de la DGS. Eric Labbé, d'Act up-Paris, qui a assisté à cette réunion, résume : « Didier Jayle a agi sans concertation. Visiblement il ne s'attendait pas à avoir tout le monde contre lui ». Car tout le monde, ou presque (3), du président de l'Anit (Association nationale des intervenants en toxicomanie) à la Confédération des syndicats de médecins, en passant par les associations, se déclare contre la classification en stupéfiant. Elle aurait comme principale conséquence de compliquer la délivrance du Subutex® (armoires sécurisées, registre des entrées et des sorties dans les pharmacies), découragerait les médecins et au final, exclurait des soins les usagers les plus précarisés. Certes, le mésusage et le trafic existent, tout le monde le reconnaît, pour aussitôt déplorer que d'autres recommandations ne soient pas suivies d'effets. « Il y a des moyens plus efficaces pour lutter contre le trafic », souligne Anne Coppel. « Le contrôle des polyprescriptions, que certaines caisses régionales d'assurance-maladie ont opéré. Les études de la Cnam montrent que 5 à 10 % des “ patients ” sont responsables de 70 à 80 % du trafic de rue. A Bordeaux, en faisant une pression sur les médecins, on a réussi à faire baisser de 70 % le trafic de rue. Mais c'est un gros travail pour les Cnam, qui n'ont pas de moyen de coercition ». Autres mesures, évoquées par les conclusions de la Conférence de consensus sur la place des traitements de substitution (cf. Jds n° 169) : mieux former les médecins prescripteurs et les pharmaciens à ces traitements (le Subutex® se prend en forme sublinguale, ce que certains médecins omettent d'indiquer, veiller au dosage pour éviter l'injection…), faciliter l'accès à la Méthadone (85 000 des 100 000 personnes sous substitution prennent du Subutex®…), développer les nouvelles galéniques et notamment les formes injectables, toutes mesures dont l'étude avait été promise par l'ancien ministre de la Santé, Philippe Douste-Blazy. Pour l'heure, seule la coercition a semblé fonctionner.

Le retour de l'Intérieur, le poids de l'extérieur

L'influence du ministère de l'Intérieur n'est pas étrangère à cette menace de classification comme stupéfiant. Les policiers pourraient alors arrêter les personnes en possession de Subutex® mais sans ordonnance… « On va pouvoir punir les trafiquants de médicaments comme les trafiquants de drogue, soit de 5 à 10 ans d'incarcération, déplore Anne Coppel. Il y a pourtant suffisamment de gens en prison… C'est la logique actuelle : de plus en plus de répression, de moins en moins de santé publique. » Autre crainte, au moment même où la polémique se développait en France, le Comité d'experts OMS de la pharmacodépendance inscrivait au programme de sa 34e réunion à Genève (28-31 mars) le reclassement de la buprénorphine. Aujourd'hui inscrite dans la Convention de 1971 sur les substances psychotropes, la buprénorphine risquait de passer sous le régime plus restrictif de la Convention sur les stupéfiants de 1961, sous la pression des Etats-Unis et de l'Onu… Un immense travail de lobbying mené par l'International Harm Reduction Association (4) aboutit à la signature d'une lettre envoyée aux directeurs de l'OMS et de l'Onusida, signée par cent-soixante associations de quarante pays… Effet du lobbying ou bonne compréhension des enjeux, l'ECDD (5) n'a pas souhaité changer les conditions de délivrance du Subutex, en notant : « Le Comité s'inquiète qu'un changement de classification affecterait de manière négative sa disponibilité. La buprénorphine est sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS et joue un rôle majeur dans le traitement de la dépendance aux opiacés. Elle contribue à la prévention efficace et au traitement du VIH/sida parmi les usagers injecteurs de drogues ». Au plan international, le cas est donc temporairement réglé. En France, l'inquiétude demeure. Le ministre de la Santé n'a pas donné suite aux demandes de rendez-vous des associations et le doute plane sur sa décision. La réduction des risques, inscrite après des années « d'expérimentation » dans le code de la santé publique, ne survit que sur un fragile acquis. Récemment, une initiative de soixante-dix-huit parlementaires (6) demandant la création d'une enquête parlementaire sur l'utilisation des fonds de la Mildt et les subventions de certaines associations soupçonnées de « mettre en œuvre des stratégies de banalisation des drogues et d'apprentissage à se droguer proprement », suffit à convaincre que le débat politique n'est pas clos.