Le traitement du VHC en prison
Le foie : une bombe sous les barreaux
En 2004, lors du colloque « Santé en Prison » (1), François Bès (OIP) y témoignait que : « Le “menottage” pour une consultation ou une hospitalisation entraîne des refus de soins, tant de la part de malades que de certains soignants refusant d'exercer dans ces conditions. Deux logiques s'affrontent : celle de la sécurité contre celle des soins ». Le directeur de la Santé déclarait quant à lui : « Il nous reste du chemin à parcourir, en particulier dans la santé mentale et les hépatites ».
Pratiques à risques
Le VHC se transmet par injection dix fois plus que le VIH, et le VHB cent fois plus. La légalisation de l'échange de seringues date de 1987. Les premiers tests de dépistage de l'hépatite C n'ont été disponibles qu'en 1993. Chez les usagers de drogues de plus de 35 ou 40 ans, ayant déjà eu une période de dépendance par injection, la prévalence du VHC est donc de 65 à 90 %. Chez les jeunes usagers occasionnels, en sniff ou par injection, la prévalence varie de 9 à 45 %.
Selon l'INVS (2), un séjour en prison est un facteur de risque relatif de contamination par le VHB quatre fois plus important qu'en population générale, et pour le VHC, dix fois plus important. D'après plusieurs études, environ 60 % des usagers de drogues pris en charge dans le système de soins ont déjà été incarcérés au moins une fois. 15 % des incarcérations sont en rapport avec une infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS), qu'il s'agisse de cession, de vente ou de trafic.
Prévention en prison
En 2002, le rapport des recommandations d'experts VIH Delfraissy rappelait que la pleine application d'une politique de prévention en prison repose sur un préalable indispensable : « La reconnaissance par l'administration pénitentiaire d'un usage de drogues et de l'existence d'une sexualité chez les détenus », ce à quoi l'institution se refuse largement. Sous la pression médiatique, en 1987, l'administration pénitentiaire a autorisé la mise à disposition discrète de préservatifs dans les infirmeries.
En matière de réduction des risques liés aux drogues (rdr), la situation est très critique. Contrairement aux recommandations de l'OMS, l'échange de seringues en prison n'est pas envisageable, même à titre expérimental. Non justifiée médicalement, la possession de seringue est condamnée de 30 à 45 jours de mitard. La note de la Direction de l'administration pénitentiaire (DAP) du 5 novembre 1997 autorise la distribution d'eau de javel à tous les détenus pour « nettoyer les sols ». C'est la formule trouvée pour officialiser cet outil qui aide les usagers de drogues par injection à pouvoir aseptiser leur seringue, malgré un mode d'emploi draconien qui n'offre qu'une stérilisation relative. Cet apprentissage est fait à la seule initiative et responsabilité du personnel de santé. Les problèmes d'approvisionnement sont tout aussi fréquents. Si la prévalence de l'injection en prison semble baisser (6,5 %), de nombreux médecins attendraient la validation des kits de sniff afin de réduire les risques de ce mode d'usage principal.
Selon François Bès, « alors que la prison a une vocation de réinsertion pour les détenus, l'administration pénitentiaire ploie toujours sous le poids de tabous et de valeurs morales, alors que la société a su évoluer. Encore une fois, la France s'illustre par une frilosité en matière de programmes pilotes de prévention en prison, qui ont pourtant déjà donné des preuves d'efficacité chez nos voisins européens ».
Face aux hépatites virales, le premier geste efficace de prévention est le vaccin contre l'hépatite B, qui protège aussi contre l'hépatite D et le cancer du foie. En 2003, seulement 30 % des entrants étaient vaccinés. Le 31 mars 2005, à la journée nationale de l'Association nationale des intervenants en toxicomanie (ANIT), sur l'hépatite C, le Dr Melin, fondateur de SOS-Hépatites, déclarait : « Tous les usagers de drogues actifs doivent être dépistés du VHB. S'ils sont négatifs, ils doivent être vaccinés ou alors le médecin commet une lourde erreur de santé publique ».
Organisation des soins
La loi du 18 janvier 1994 (3) a transféré la responsabilité de la santé en prison du ministère de la Justice vers le ministère de la Santé, avec la création des Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA), centres de soins spécialisés en prison. En instaurant dans les textes, le but idéal d'une égalité d'accès aux soins en milieu pénitentiaire comparable à l'extérieur, cette loi n'a été que le premier pas d'une amélioration de la prise en charge médicale.
Une circulaire de décembre 1996 délègue aux UCSA une fonction de CDAG. En détention, selon les professionnels, le maintien de l'anonymat est illusoire. Il nécessite des efforts quotidiens pour assurer le secret des sérologies. Le Conseil national de l'Ordre des médecins rappelle la règle de déontologie : « Un praticien exerçant en milieu pénitentiaire n'a pas à renseigner les autorités pénitentiaires ou judiciaires sur des points relevant de l'expertise médicale » (4).
Avant 2000, il n'existait que des études locales concernant l'hépatite C en prison. Ces études rap-portaient des prévalences variant de 30 % à Lille, 27 % à Marseille, 17 % à Strasbourg, 8,9 % à la prison de la Santé à Paris et 2,3 % à Amiens. Ces écarts de prévalences rendaient urgent une étude indépendante de prévalence nationale du VHC en milieu pénitentiaire.
Le POPHEC
En mars 2001, le docteur André-Jean Rémy, hépatologue au centre hospitalier Saint-Jean Roussillon à Perpignan, a été à l'initiative du Premier observatoire en prison de l'hépatite C (POPHEC), qui réunit 37 UCSA (soit 20 % d'entre elles). Le POPHEC est indépendant des administrations judiciaires, sanitaires et sociales. Un bilan sur trois ans a pu être dressé à partir de leurs enquêtes nationales de 2000 et 2002. Cet observatoire a recueilli les données sur 51 % des détenus, 78 UCSA ayant participé aux deux enquêtes.
Dépistage
L'étude de la DHOS 2003 (5) a relevé une prévalence du VHC en prison de 4,2 % (6). Par contre, d'après le POPHEC, la prévalence du VHC en prison était stable (7,1 % en 2003 vs 6,3 % en 2000), mais supérieure de 50 % à celle de la DHOS. L'Académie de médecine a relayé l'inquiétude de « certains professionnels de santé » concernant « la prévalence de l'hépatite C dans le monde carcéral, où le taux moyen serait sept fois supérieur à celui de la population générale (0,86 %) » (7). De plus, l'hépatite B chronique touche 2,9 % des entrants, soit 4 fois plus qu'en population générale (0,68 %).
Pour les entrants en prison, deux examens sont obligatoires, une radio pour la tuberculose et une prise de sang pour la syphilis, exposant à des sanctions disciplinaires en cas de refus. C'est pourquoi, sans l'accord du détenu, des médecins peu soucieux d'éthique rajoutent les dépistages du VIH, VHB et VHC à cette prise de sang. Heureusement, cette dérive est en baisse (28 % des UCSA en 2003 vs 36 % en 2000). Aujourd'hui, le dépistage est plutôt systématiquement proposé à l'entrée par le médecin (66 % des UCSA en 2003 vs 35 % en 2000), puisque les refus des détenus sont rares.
Il est prudent de relativiser les taux de prévalence en prison, du fait des risques de sous-estimation. Dans de nombreuses UCSA, il n'y a pas de CDAG et parfois les permanences hebdomadaires de dépistage ne sont pas assurées, faute de vacation de médecins.
Biopsie
Selon la DHOS, 6,2 % des détenus malades en prison ont pu accéder à une ponction de biopsie hépatique (PBH), un chiffre équivalent aux 5 % estimés à l'extérieur. Ce qui semble évident sur un public captif. Mais dans les maisons d'arrêt, malgré une durée moyenne d'incarcération de six mois, seulement 3 % des ma-lades bénéficient d'une PBH. D'après le POPHEC, la réalité serait bien différente. Le nombre de PBH réalisées n'a pas progressé en trois ans (534 en 2002 vs 509 en 2000), soit 36 % des malades.
Une hospitalisation nécessite la coordination de quatre acteurs : le détenu, l'administration pénitentiaire, l'escorte policière et l'équipe hospitalière. Si un seul fait défaut, l'examen n'aura pas lieu. Le temps d'attente pour une PBH, de 5 semaines en moyenne, reste le principal frein.
Une alternative à la PBH, le FibroTest®-ActiTest® (8), a été utilisée dans 22 % des UCSA en 2002. Elles en ont prescrit environ 7 par an. Aucun détenu n'a eu à payer les 50 euros pour l'interprétation des marqueurs sanguins de fibrose, les UCSA ayant bénéficié de financements hospitaliers (89 %) et de financements de laboratoires pharmaceutiques. Cet outil permet au détenu d'arriver chez l'hépatologue avec un bilan complet, plus rapidement qu'avec une PBH. Pour un malade de génotype 2 ou 3, ne nécessitant pas de PBH, un traitement court peut être mis en place six semaines seulement après son arrivée. Ceci permet d'initier des traitements même en maison d'arrêt.
Traitement
En juin 2003, l'enquête un jour donné sur le VIH et le VHC en prison, réalisée par la DHOS, montre que sur les 2 076 malades, seulement 186 ont pu être traités. D'après le POPHEC, c'est 297 malades qui ont été traités en 2002, comparés à 164 en 2000. Dans 77 % des cas, le traitement a été initié en prison. Dans de nombreux lieux de détention, il n'est pas possible de cantiner ou de louer des frigos, alors que certaines antiprotéases anti-VIH doivent être impérativement stockées au frigo.
L'Académie de médecine souligne « qu'il y a une grande disparité des moyens de prise en charge selon les établissements, concernant les budgets, les locaux et les équipements. Les personnels médicaux et paramédicaux sont particulièrement insuffisants pour répondre aux besoins et, pour certains d'entre eux, insuffisamment formés à leur fonction particulière » (9). A son arrivée à l'UCSA de la maison d'arrêt d'Aix-Luynes, une infirmière s'est entendu dire, en guise de bienvenue, par son médecin chef : « Ici, on ne soigne que les détenus malades, pas les patients détenus ! ». Le docteur Bruno De Goer s'interroge sur le plan éthique : « Les UCSA ne participent-elles pas parfois à faire accepter l'inacceptable ? ».
La cohorte du POPHEC a permis de décrire un idéal d'accès aux soins en prison sur 217 malades d'hépatite C traités. 50 % des malades ont été inclus sur deux UCSA seulement : Perpignan et les Baumettes à Marseille. Il s'agit de malades jeunes, d'âge moyen de 33 ans. 72 % ont été contaminés par injection, dont 37 % sont sous substitution. Ils sont de génotypes 1 et 4, difficiles à traiter, dans 55 % des cas, comparés à 75 % en population VHC+ générale. 72 % ont été traités sans biopsie. Le score METAVIR moyen était quasiment A2-F2. La durée moyenne sous traitement a été de six mois pour un taux de 69 % de guérison en prison, tous génotypes confondus, résultat similaire à celui de l'extérieur. Il s'agit d'un taux remarquable pour une population jugée donc à tort, comme étant des malades « pas faciles à traiter ».
Education thérapeutique et effets secondaires
58 % des détenus traités par bithérapie interféron-ribavirine ont rapporté des syndromes dépressifs et 18 % des idées suicidaires. A l'extérieur, ces chiffres sont de 30 % de dépression et 10 % d'idées suicidaires. C'est l'effet secondaire majeur que redoutaient bon nombre de médecins en prison, avant que les psychiatres ne leur donnent le mode d'emploi pour en gérer le diagnostic, la prise en charge et le suivi.
La réussite de ces traitements impose un partenariat actif avec les psychologues et les psychiatres des Services médico-psychologiques régionaux (SMPR). D'après François Bès : « Les 16 SMPR en France n'ont de régional que leur appellation puisque dans le meilleur des cas, ils arrivent tout juste à répondre à la demande de la prison où ils sont basés. Alors, de là à espérer qu'ils puissent résoudre les problèmes psychologiques en prison sur toute une région, il y a une marge colossale. C'est sur la santé psy en prison qu'il y a le plus de retards et de drames à cause du manque de moyens et surtout de décisions ».
En dehors des SMPR et à l'exception des permanences d'Aides en prison, il est rare d'obtenir un accompagnement ou un soutien psychologique pour des malades sous traitement VIH ou VHC. A l'UCSA de Perpignan, avant le traitement, une consultation d'éducation thérapeutique d'une heure, avec une infirmière, aide le malade à mieux gérer son traitement hépatite C. A l'UCSA des Baumettes, pour l'éducation à la santé face aux hépatites virales, une counsellor forme des relais-santé parmi les détenus volontaires (10). La collection des fiches « Être Hépatant », de SOS-Hépatites (11), est l'outil de référence en éducation thérapeutique.
Santé publique et hépatites virales B et C
Le bilan national du POPHEC constate une amélioration certaine sur trois ans, malgré un état des lieux plus problématique que celui décrit par la DHOS. En 2000, dans un tiers des UCSA, le dépistage n'était jamais proposé, les deux tiers des malades n'accédaient pas à une biopsie et 96 % n'étaient pas traités. En trois ans, si le nombre de patients dépistés a augmenté de 11 %, le nombre de patients traités a, lui, augmenté de 30 %. Par contre, d'après les calculs du POPHEC, le pourcentage de patients traités serait passé de 4 % en 2000, à 18 % en 2002.
Le nombre d'UCSA n'ayant pas prescrit de traitement est en baisse (29 % en 2002 vs 44 % en 2000). En 2003, ils sont pourtant responsables de la santé de 14 % des détenus malades en France. Les hépatologues, non habitués aux contraintes de la médecine pénitentiaire ou réticents avec des patients usagers de drogues, concluent trop vite que « lors d'une incarcération, ça n'est jamais le moment de traiter ». De plus, 20 % des UCSA refusent de poursuivre ou d'initier des traitements de substitution (12).
Seulement 20 % des UCSA disposent d'au moins une consultation interne d'hépatologie (40 UCSA) ou d'infectiologie (18 UCSA), les autres étant obligées d'escorter les patients vers l'hôpital de référence. Ce sont ces unités de consultations et de soins ambulatoires « modèles » qui ont été majoritairement incluses pour la cohorte du POPHEC, qui donnent donc des résultats plus proches d'un idéal que de la réalité quotidienne de toutes les prisons de France. Le POPHEC a été un moteur dans la mobilisation des équipes soignantes, ayant su démontrer l'importance de l'éducation à la santé, de la prévention et de l'accès aux soins des hépatites, surtout pour les usagers de drogues incarcérés.
Hépatites, sida et amnésie
En France, la pression des associations, des professionnels et de la société civile n'a permis d'obtenir des décisions politiques et des moyens pour minimiser l'hécatombe du sida qu'en 1996. Les premiers ravages avaient eu lieu chez les usagers de drogues en prison, comme semble l'oublier Dominique Perben, le Garde des Sceaux, qui déclarait en 2003 : « Pour que la peur du gendarme soit opérante, il faut avoir peur du juge ! ». Les acteurs de la répression et de la justice ont alors ordre du gouvernement de ne plus faire de distinction, au plus grand mépris du soin.
Pour dénoncer le manque de conscience du rôle que joue la prison aujourd'hui, l'OIP a lancé le 7 mars 2006 les États généraux de la condition pénitentiaire (13). Ils ont été soutenus par Alvaro Gil-Robles, Commissaire aux droits de l'Homme du Conseil de l'Europe, qui a déclaré : « J'ai été toujours surpris du manque de sensibilité, et de bon sens, de ceux qui prétendent que la vie en prison ne doit pas être facile. Or, la prison est une punition provenant de la société, mais elle ne doit en aucune manière devenir une vengeance de la société ! ».
Illustrant parfaitement ces propos, le Dr Anne Galinier, responsable du service médical de la prison des Baumettes, rappelle au sujet de la baisse de la prévalence du VIH en prison : « La plupart des usagers de drogues séropositifs VIH en prison en 1990 sont morts. Aujourd'hui, il ne reste plus que les survivants et les nouveaux contaminés ». Dans Le Monde (14), le Dr Melin déclarait : « Aujourd'hui, si rien n'est fait pour arriver à guérir les malades des hépatites dans les trois à cinq ans à venir, 10 000 malades en cirrhose risquent de mourir, les deux tiers sont des usagers de drogues actifs et la moitié est coïnfectée par le VIH ».
Aujourd'hui, c'est en prison comme à l'extérieur que la question de la volonté, des moyens et de l'efficacité réelle de tous les réseaux en France face aux hépatites virales est posée au ministère de la Santé. Celle de l'application des mesures alternatives à l'incarcération ainsi que de la suspension de peine pour des malades en phase avancée (cirrhose décompensée, cancer du foie, sida, etc.) est posée au ministère de la Justice. Des réponses concrètes éviteraient que les électeurs ne réalisent les conséquences d'une épidémie d'hépatites virales qui touche cinq fois plus de personnes que celle du sida.
Gérald Sanchez