Formation professionnelle
Des infirmiers pas toujours informés face au VIH
Libéraux ou hospitaliers, les infirmiers sont amenés à soigner des séropositifs, mais aussi à se protéger des expositions accidentelles au sang. Or, s'ils sont bien formés au VIH au cours de leurs études, la mise à jour des connaissances peut ensuite laisser parfois à désirer.
Des accusations lourdes pour les infirmiers du service. Parmi leurs compétences figurent notamment « (l')aide à la prise des médicaments », la « vérification de leur prise », mais aussi la « surveillance de l'hygiène », comme le stipule le décret du 29 juillet 2004. A vrai dire, l'ami de Fabien met en cause l'ensemble de l'équipe médicale, et après avoir interrogé le chef du service Act up-Paris croit aujourd'hui que l'unité souffre, d'abord, d'un problème d'organisation générale. Mais tout de même ; on imaginait les infirmiers tous conscients des besoins médicaux et de la contagiosité réelle des séropositifs. L'exemple révélerait-il un manque de formation en matière de VIH ?
Cours sur la toxicomanie
Le co-président d'Act up-Paris, Emmanuel Château, entend rarement de tels témoignages – il rappelle cependant que « les malades les plus précaires ne sont pas forcément au contact des associations ». Loin de la capitale, plusieurs militants jugent également les infirmiers bien formés en matière de VIH – c'est le cas par exemple à Sida Quercy, à Corsica sida, ou encore à l'Oasis's à Reims, où aucun malade n'a jamais rendu compte de comportements infirmiers blâmables. Idem chez Aides Puy-de-Dôme : la délégation estime les infirmiers généralement « assez mobilisés », tout en convenant que « des craintes, des tabous, ou des personnels qui ne font pas leur travail, il y en aura toujours – à la marge ».
Du reste, depuis un arrêté de 1992, les candidats au diplôme d'Etat d'infirmier suivent nécessairement un module « Soins infirmiers aux personnes atteintes de maladies infectieuses et aux personnes atteintes de l'infection par le VIH ». Cet enseignement théorique doit couvrir 80 heures – soit près de 1,7 % des trois années de cours et stages suivis par les futurs infirmiers. Au programme, notamment, une description de l'infection et des traitements existants, ainsi que des informations pour faire face aux accidents d'exposition au sang (AES) ; sont également prévus des conseils pour l'accompagnement en fin de vie ou pour l'annonce de la séropositivité, et même des cours sur la toxicomanie, les comportements sexuels, ou le rôle des associations. Illustration à l'Institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) Bichat - Claude Bernard, à Paris : le module, programmé ici en deuxième année, fait intervenir l'association Alternat'hiv, notamment pour « expliquer en quoi les modes de contamination par le VIH favorisent l'exclusion et/ou la discrimination », ou encore pour « clarifier ses représentations au regard de l'infection à VIH ». Des médecins, un infirmier, une diététicienne, participent également à la formation. Au total, « c'est un module assez conséquent en nombre d'heures, et assez lourd en termes d'enseignement et de données à retenir », estime Françoise Coureux, formatrice à l'Ifsi. « Nous faisons en sorte que les élèves n'aient pas d'appréhension particulière et qu'ils connaissent bien la pathologie. » Quant à la prévention des contaminations par le VIH au cours des soins, elle lui paraît tout autant « suffisante ». Dès la première année, les étudiants sont initiés aux techniques sécurisées de prélèvements sanguins ou de pose de cathéters. Et l'année suivante, le module revient sur la prévention des AES.
Infirmiers en formation continue
Les jeunes infirmiers semblent donc substantiellement formés face au VIH. Mais après ? Au cours de la carrière, comment actualiser ses connaissances ? Dans un service hospitalier voué à soigner les malades du sida, évidemment, rien de plus facile. Ainsi, à l'hôpital Saint-Louis à Paris, au service des maladies infectieuses et tropicales, les possibilités de formation ne manquent pas. Déjà, comme le remarque le cadre supérieur infirmier Michelle Macaux, « le personnel a choisi de travailler ici. Les infirmières sont motivées par la polyvalence des soins, puisque le sida touche toutes les parties du corps ; et l'accompagnement des patients est important ». Les personnels peuvent donc ici être demandeurs d'une mise à jour de leurs savoirs. Tant mieux – ils ont du choix. Ils participent bien sûr aux visites du chef de service au chevet des malades, et peuvent aussi suivre les présentations « sur table » des cas concrets, à l'écart des patients. Certains infirmiers du service se rendent aussi aux cours donnés ici aux étudiants en médecine, ou encore aux réunions du staff médical. Et plusieurs se mettent à niveau aux Journées nationales d'infectiologie, en juin, ou encore aux formations proposées par les laboratoires. En outre, ici comme ailleurs, une « consultation d'observance thérapeutique » fonctionne depuis peu. Sur prescription médicale, un patient peut désormais prendre rendez-vous avec deux infirmiers du service, afin de trouver des solutions pour mieux suivre ses traitements. Ces infirmiers doivent suivre une formation validante de trois jours pour pouvoir remplir ce rôle, désormais crucial auprès des séropositifs. En somme, pour Michelle Macaux, « la formation continue en matière de VIH existe ici, nous n'avons pas de demandes particulières. Et puis à tout moment, en cas de besoin, les médecins du service peuvent être eux-mêmes dispensateurs de formation »…
Même au-delà de ces personnels spécialisés, l'information sur le VIH circule à Saint-Louis. D'après Valérie Tetard, cadre expert à la direction des soins, « les infirmiers des autres services reçoivent régulièrement par courriel des propositions de formations sur le sida. Et après leurs réunions sur des thèmes précis, les cadres supérieurs relaient aussi les informations utiles à leurs services. Enfin, les actualités les plus importantes peuvent faire l'objet d'une information générale à l'ensemble du personnel en amphithéâtre ». Pas question d'ignorer les trithérapies quand on travaille en hématologie…
Gestes à risques
Quel que soit leur service, les infirmiers hospitaliers font aussi l'objet de campagnes de prévention pour éviter les contaminations par AES. A Paris, l'hôpital Bichat - Claude Bernard, historiquement spécialisé sur le VIH, est sans doute en pointe en la matière. Dominique Abiteboul y est médecin du travail : « Je ressens bien que les AES font l'objet d'une formation initiale dans les écoles » ; néanmoins « il faut sans cesse renouveler le travail de prévention » auprès des quelque 4 000 membres du personnel. Cet effort se concen-
tre surtout sur les jeunes recrues, encore peu aguerries. Depuis peu, systématiquement, tout nouvel infirmier suit une matinée de formation pratique aux gestes à risques – et s'entraîne à faire un prélèvement veineux en sécurité, par exemple. Très vite une formation d'intégration de plusieurs jours permet de reprendre cette prévention des AES. En outre, en 2000, l'unité d'hygiène de l'hôpital avait relancé une grande campagne de prévention des risques infectieux, obligatoire pour tous les infirmiers ; il en reste une brochure encore diffusée auprès des personnels pour rappeler, par exemple, qu'il faut « déposer immédiatement après usage (le) matériel (piquant ou tranchant) dans un conteneur adapté ».
Il n'empêche. Chaque année l'hôpital recense plus de 200 AES. Les infirmiers, qui sont les premiers à effectuer des piqûres, représentent la moitié des cas. Et les plus jeunes demeurent un groupe à risque. Il faut alors enclencher la procédure habituelle : après des premiers soins, et un dépistage du patient avec son accord, le médecin référent peut proposer un traitement post-exposition (TPE) d'urgence. Le médecin du travail assure ensuite le suivi de l'infirmier touché. La prévention reprend alors : Dominique Abiteboul rend compte chaque semaine, puis chaque année, des AES recensés, pour mieux les éviter. « Il faut y revenir tout le temps ». D'autant que les accidents ont pu repartir à la hausse ces dernières années. « Peut-être parce que nous les surveillons plus – peut-être, aussi, à cause du turnover dans le personnel et de la difficulté de toucher tout le monde, par faute de temps. Et puis, les mentalités évoluent, certains peuvent perdre la conscience des risques du sida… »
Relâchement dans la prévention
Dès lors, dans les petites structures moins sensibilisées, les infirmiers peuvent oublier plus facilement encore les AES. Certes, un réseau comme le Geres (Groupe d'étude sur le risque d'exposition des soignants) s'efforce bien de diffuser la prévention auprès de tous les professionnels de santé du pays. Et à vrai dire, depuis 1997, aucune contamination professionnelle au VIH n'a été rapportée en France (2). Pour autant, la ligne téléphonique VIH info soignant reçoit chaque année près de 200 appels d'infirmiers ou d'aides-soignants, dans la plupart des cas alarmés après un AES. La coordinatrice Arame Mbodje a bien « l'impression qu'ils manquent encore d'informations. Leurs questions sont assez basiques. Par exemple le risque de contamination est moindre si on est piqué avec une aiguille pleine, plutôt qu'une aiguille creuse : cette différence n'est pas souvent connue. Et fréquemment ils ne connaissent pas la procédure à suivre en cas d'AES ».
De même, dans les cliniques et hôpitaux peu coutumiers du sida, la réalité actuelle de la maladie peut être méconnue par certains infirmiers. A l'hôpital de Mende, par exemple : Laetitia Rocher, agent chargée notamment de la formation, fait bien état d'une prévention systématique des AES. En revanche, aux urgences, les infirmiers n'ont pas d'accès particulier à l'actualité sur le VIH : « Seuls les médecins sont formés. Ils peuvent ensuite donner des explications aux personnels ». Voilà tout. Un peu court, peut-être, pour un service chargé de répondre aux demandes de TPE après un risque sexuel, par exemple. A Act up-Paris, Emmanuel Château entend de nombreux témoignages « de personnes mal accueillies aux urgences, et que des infirmiers font poireauter… La formation continue peut faire défaut dans ces services ».
Les infirmiers libéraux, enfin, peuvent sembler encore plus éloignés de la formation continue au VIH et de la prévention des AES. Au Syndicat national des infirmiers et infirmières libérales, l'administrateur national Karima Ghezal le confirme : « Il n'existe aucune formation financée sur le sida pour les libéraux. Il faut donc se la payer soi-même, auprès d'une association ou d'un hôpital. Dans les faits, la plupart des infirmiers se renseignent dans les revues professionnelles, ou sur internet… »
Pour sa part, à Fortschwihr, en Alsace, le libéral Vianney Quintin estime n'avoir aucune difficulté à s'occuper de séropositifs. Formé en Ifsi en 1997, avant de travailler quelque temps en hôpital, il suit lui-même un malade sous trithérapie. Il s'estime « bien informé », et maintient ses connaissances « avec les revues médicales, et l'expérience du terrain ». Il pense en revanche que « certains infirmiers libéraux peuvent encore avoir peur, et ne pas vouloir traiter des séropositifs, peut-être par crainte d'être conta-minés ». A Marseille, Catherine (1), infirmière libérale âgée de 45 ans et formée en 1982, déclare quant à elle ne s'être « jamais occupée de séropositifs » – « du moins ça m'étonnerait, mes patients sont tous âgés d'au moins 55 ans ». Elle s'estime au courant de la prévention des AES, mais elle l'affirme : ses clients « ne sont pas à risque », et elle ne fait donc « pas trop attention ». Alors même que les efforts de formation au VIH peinent à atteindre l'ensemble des infirmiers, la profession semble parfois gagnée, comme d'autres, par un certain relâchement dans la prévention…
Olivier Bonnin