La récupération des déchets liés aux soins

Seringues usagées à prendre avec des gants

Voilà une situation paradoxale, qui illustre le problème de la récupération des déchets de soins. L'État, plutôt que de proposer une harmonisation nationale du système, préfère confier cette responsabilité aux collectivités locales, permettant d'accuser les Mairies et les malades d'irresponsables. L'absolue nécessité de récupérer les seringues usagées des toxicomanes est devenue une évidence, puis une obligation pour l'État depuis l'épidémie de sida, mais dont l'ampleur devient beaucoup plus perceptible depuis les épidémies d'hépatites virales B et C, qui se transmettent très facilement par l'échange de seringues.650 000 tonnes de déchets sont produites chaque année, en France, et le budget global de leur traitement était d'environ 10 milliards d'euros en 2003. 150 000 tonnes seraient des déchets liés à des activités de soins (DAS), la majeure partie étant produite par les hôpitaux et centres de soins ayant leurs propres systèmes de collecte et de destruction. Par contre, le problème concerne les déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI), dont la quantité avait été estimée, en 2000, par l'ADEME (1), à environ 5 000 à 10 000 tonnes par an. Les malades chroniques sous traitement injectable (hépatites, polyarthrite rhumatoïde, diabétiques, etc.), faute de savoir où s'adresser pour rendre leurs seringues usagées, les jettent souvent dans des bouteilles plastiques, puis dans les poubelles, sur la voie publique. Tout comme les usagers de drogues, les malades savent bien qu'elles sont potentiellement vectrices de transmission de maladies épidémiques. Mais difficile de leur jeter la pierre puisqu'il n'y a aucun système national homogénéisé de récupération des déchets de soins. Cette situation est d'autant plus inquiétante depuis la mise en place du tri sélectif des déchets, puisqu'ils sont ensuite triés à la main par des employés. Ils ne peuvent plus se contenter d'espérer que l'épaisseur des gants soit suffisante.

Type et appellation des déchets de soins

Selon les services, il y a trois termes officiels pour parler de tous les déchets de soins (DSP, DAS et DASRI), selon leur nature, leurs caractéristiques et donc leurs risques spécifiques. Tout d'abord, les déchets de soins des particuliers (DSP) sont produits par toute personne ne faisant pas appel à un professionnel ou une structure de santé, pour dispenser le soin. Les déchets produits par les particuliers en auto-soins sont des déchets mous ou solides, comme les seringues. Ces derniers sont ceux qui, aujourd'hui, posent le plus de problèmes en termes d'image et de sécurité. Ensuite, les déchets d'activités de soins (DAS) sont, d'après l'article R. 1335-1 du code de la santé publique « les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire ». On distingue les DAS, assimilables aux déchets ménagers, des déchets d'activités de soins à risques ayant des filières d'élimination distinctes, risques toxiques ou chimiques, risques radioactifs et à risques infectieux. Et pour finir, les déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI) sont des « déchets d'activités de soins contenant des micro-organismes viables ou leurs toxines, qui peuvent transmettre la maladie chez l'homme ». Les déchets piquants ou coupants sont considérés comme des DASRI et doivent être éliminés comme tels.

Cadre légal et textes réglementaires

La réglementation concernant l'élimination des DASRI repose sur plusieurs textes de loi (2). La récupération de ces déchets émanant des particuliers incombe aux collectivités territoriales, c'est-à-dire aux communes et à leurs filières d'élimination des déchets, via les déchetteries. Elles peuvent toutefois, par une convention écrite, confier l'élimination de leurs déchets à un prestataire spécialisé (3). Les collectivités territoriales ont l'obligation d'assurer ce service de collecte et d'élimination des déchets de soins (4). Le maire portera alors à la connaissance des administrés les conditions de l'élimination de ces déchets (5). La responsabilité d'élimination des DASRI incombe tout d'abord à l'établissement de santé producteur de ces déchets, mais aussi, dans tous les autres cas, à la personne physique qui exerce l'activité productrice de déchets (6). C'est en tant que « producteur de déchets de soins », que le particulier, a fortiori malade, est tenu pour responsable de leur élimination, sachant qu'il lui est interdit de les jeter avec les ordures ménagères. Pour la collecte des déchets de soins, la loi prévoit la fourniture d'un container étanche lors de la délivrance d'un traitement injectable en pharmacie hospitalière ou de ville. La collectivité peut se les procurer grâce au prestataire chargé de la collecte ou s'approvisionner directement auprès des fabricants. Le niveau minimum d'exigence requis pour les boîtes et mini-collecteurs pour déchets perforants correspond à la norme NF x 30-500, de décembre 1999 (7). Cette norme est relative aux emballages des DAS et concer-ne les boîtes et mini-collecteurs pour déchets perforants (8). Mais pour être totalement conforme à la réglementation, le choix du container doit aussi tenir compte de quelques textes complémentaires (9).

Quelles gestions des déchets, par quels producteurs ?

- Les hopitaux

Les hôpitaux doivent avoir selon la loi, leur propre système de gestion et d'élimination des déchets de soins. Ils ont aussi parfois des contrats de partenariats pour gérer les déchets de certaines cliniques et centres de soin privés. Mais par contre, sous la pression des restrictions budgétaires, bon nombre de pharmacies hospitalières refusent de prendre les déchets des malades, y compris pour ceux qui sont suivis à l'hôpital.

- Laboratoires d'analyse, cabinets d'infirmiers et medecins

Tous ces professionnels des examens et du soin payent à des sociétés privées un forfait au volume de déchets à détruire. Ils peuvent donc être réticents à prendre en charge les déchets de leurs clients, ne l'ayant pas prévu dans leur forfait initial. Hormis les hôpitaux, ce sont les laboratoires privés qui génèrent le plus gros volume de déchets de soins avec les prélèvements.

- Pharmacies

L'ordre des pharmaciens a été interpellé plusieurs fois sur le sujet, sans pour autant donner suite aux relances des associations de diabétiques. L'Ordre se contente au contraire de déclarer qu'il ne souhaite pas « que les pharmacies deviennent des déchetteries ».

- Laboratoires pharmaceutiques

Olivier Mariotte, du laboratoire Schering-Plough, déclare : « Nous n'avons pas mis en place de système spécifique de récupération des seringues liées à notre produit interféron pour traiter les hépatites C, mais nous préférons distribuer des containers aux pharmaciens de ville pour qu'ils les remettent aux patients ».

- Les malades et leurs proches

Une étude régionale de l'ORS Rhône-Alpes a tenté d'estimer la quantité nationale de déchet de soins (10). Ils ont observé que, parmi les malades allant chercher à la pharmacie un traitement injectable, la moitié faisait ses injections seule, sans faire appel aux services d'une infirmière qui peut récupérer et éliminer ces déchets de soins. Il y aurait donc entre 1,12 et 1,73 million de malades en « auto-traitement », dont 50 à 75 % de diabétiques. Ce sont ces 800 000 diabétiques qui génèrent, à l'échelon national, le plus gros volume de déchets de soins (les mesures de glycémie se font à l'aide de lancettes (11), environ six fois par jour), et le nombre total de diabétiques risque de doubler d'ici à 2015… Michel Bonjour, président de SOS-hépatites, déclare : « Aujourd'hui, nous incitons les malades ayant une hépatite chronique à faire pression localement pour que des solutions soient mises en place. Selon la loi, les pharmaciens doivent remettre gratuitement des containers prévus pour la récupération des seringues et autres petits déchets individuels, sur présentation d'une ordonnance d'un traitement injectable. Seulement c'est un problème de volume de stockage trop important qu'ils invoquent en excuse, alors qu'il leur suffit de les commander pour qu'ils soient livrés dans les deux heures. En fait, c'est surtout qu'ils n'ont pas de marge bénéficiaire. La meilleure, c'est que quand ils nous remettent des containers gratuits offerts par l'industrie pharmaceutique, très souvent, ils ne sont pas aux normes ». A l'échelle individuelle, il s'agit d'un faible volume de déchets, mais qui concerne des millions de personnes ! Donc tant qu'il n'y aura pas de service spécifique mis en place, la collecte et la destruction aura un coût élevé. Prenons un exemple pour mieux comprendre. Le Fuzéon® (T-20), anti-VIH injectable en sous-cutané deux fois par jour (environ 1 700 euros par mois), n'était disponible qu'à l'hôpital jusqu'en 2005. Mais lors du passage en ville du Fuzéon®, les problèmes de récupération des seringues n'ont pas manqué de se poser. Réunies au sein du TRT-5, les associations de lutte contre le sida ont posé le problème à la DGS ainsi qu'à l'Afssaps. A chaque fois, la réponse a été la même : il n'existe aujourd'hui aucune réglementation permettant de contraindre qui que ce soit à récupérer ces DASRI. Seul le malade est responsable. Le laboratoire Roche, qui produit ce traitement, n'a rien mis en place pour la récupération de ces seringues. Dans la notice aux patients, ils recommandent même aux malades de s'adresser à leur médecin pour ce problème, conseil totalement inutile. Dans la presse (12), Frédéric Courteille, du laboratoire Roche, n'hésitait pas à donner des conseils oiseux : « Les solutions pour le malade sont de rapporter les

containers à l'hôpital ou au laboratoire Roche ».

- Colloque au sommet

Le 8 novembre 2005, la DGS a organisé au ministère de la Santé, un colloque national intitulé : « Gérer les déchets d'activités de soins à risques infectieux en milieu diffus. Quels risques ? Quelles solutions ? ». L'association Rudologia (13) y a présenté un état des lieux de quelques programmes-pilotes locaux chargés de gérer la collecte et l'élimination des déchets de soins. L'objectif était, entre autres, d'inciter les collectivités locales à mettre en place des programmes similaires, en trouvant les financements nécessaires.Actuellement, l'Etat préfère donc s'en remettre aux collectivités locales. Pourtant, certes sous la pression des associations, l'État participe au financement et à la promotion de la récupération des seringues et des kits liés à l'usage de drogues par voie intraveineuse.

Expériences pilotes et pistes d'évolution

- Collectivités locales

D'après les programmes pilotes expérimentés à ce jour, il existe trois systèmes envisageables. La collecte via les pharmacies, l'apport en déchetterie ou encore l'apport volontaire vers des bornes automatisées disponibles à toute heure. Cette dernière solution serait décriée à cause du coût de mise en place, alors que pour l'échange de seringues pour des usagers de drogues, ce système a fait ses preuves. Mais le problème majeur de ces programmes, c'est la pérennité de leur financement. Ces programmes sont trop souvent mis en place de manière expérimentale et leurs budgets sont facilement évincés. La réglementation de la gestion des déchets de soins est encore récente, ce qui explique que, bien souvent, c'est par manque d'information que des collectivités locales ne se sentent pas responsables ou encore s'impliquent par la mise en place de réponses inadaptées ou non conformes à la législation. Hélas, ça n'est parfois que suite au signalement, parfois médiatisé, d'un accident d'exposition au sang dans une déchetterie qu'elles réagissent, comme la communauté de Brest ou la communauté de communes de l'Orée de Bercé-Belinois, dans la Sarthe. Ces deux communes ont réagi positivement en assumant réellement leur responsabilité.

- Pharmacie

Richard Swaenepoel reconnaît que « sur la base du volontariat, des pharmaciens arrivent bien à gérer la récupération des seringues des toxicomanes. Sur cette base, on peut arriver à trouver des solutions. Il s'agit de résoudre les problèmes de local mais aussi de former le personnel et les clients. L'éducation thérapeutique a fait d'énormes progrès depuis vingt ans. On peut penser que la mise en place d'un programme national serait faisable mais il faudra des années avant de changer les mentalités et d'éduquer tout le monde ». Justement, l'échange de seringues des usagers de drogues a bel et bien prouvé le contraire, ces programmes se sont développés rapidement sur tout le territoire. Un programme national de responsabilisation des malades pourrait être tout aussi rapidement efficace si l'Etat le décide et si les médias se mobilisent vraiment pour relayer l'éducation thérapeutique. En France, la loi (14) impose des délais, liés aux poids des déchets de soins, et des conditions précises pour les stocker dans un local spécifiquement aménagé. Au Canada, une dérogation est accordée aux pharmacies de ville de référence afin qu'elles puissent récupérer, et donc stocker, ces déchets, avant qu'une société spécialisée les enlève en vue de leur destruction. Afin de simplifier ce stockage, certaines expériences ont fixé des périodes trimestrielles précises pour le dépôt en pharmacie, contraignant hélas le malade à devoir attendre et stocker chez lui ses containers pleins. Les pharmaciens français argumentent que la pharmacie est un lieu de distribution du « propre » et ne peut se mélanger à un lieu de récupération du « sale ». Aussi, ils préfèrent renvoyer les malades vers les déchetteries, souvent difficiles d'accès en transport en commun et pouvant poser des problèmes de confidentialité. Mais les précurseurs de l'échange de seringues en pharmacie ont déjà démontré qu'il s'agit, avant tout, de former le personnel. La « saleté » a toujours été un argument de base pour camoufler le manque d'ouverture d'esprit et de volonté. Dans une brochure, l'ADEME conclut clairement que la collecte en pharmacie des déchets de soins de particuliers est le moyen le plus simple, à condition que les pharmaciens soient volontaires. En France, il faut citer des initiatives comme celle du réseau Giropharm, un groupement de 850 pharmacies volontaires (15). Ils proposent de récupérer et détruire gratuitement les déchets liés aux traitements.

- Laboratoires pharmaceutiques

Selon Olivier Mariotte : « Plutôt que d'attendre une initiative de l'État, il serait plus utile d'envisager un groupe de travail avec tous les acteurs concernés, à l'initiative du LEEM, le syndicat de l'industrie pharmaceutique ».

- Les malades et leurs proches

Le TRT-5 souhaiterait que l'État réunisse un groupe de travail avec tous les partenaires concernés. Car de nombreuses solutions ont fait leurs preuves, comme des bornes de récupération subventionnées par l'ADEME, ou des locaux municipaux mis à disposition pour la collecte, ou encore des bus itinérants comme en Hollande. L'idée d'une taxe additionnelle sur l'industrie pharmaceutique a même été évoquée. SOS-hépatites propose : « Quand un médecin prescrit un traitement qui génère des déchets, il devrait ac-compagner l'ordonnance d'un bon pour un container, disponible en pharmacie gratuitement grâce aux la-boratoires pharmaceutiques, et d'une ordonnance de destruction qui pourrait être réalisée via les labora-toires d'analyses et prise en charge par la sécurité so-ciale. La presse et les associations se chargeraient de promouvoir l'éducation thérapeutique des malades. De plus, les estimations économiques évaluent que ce système coûterait environ 2 à 3 euros par malade, par mois. C'est donc largement abordable ».

A quand un changement de loi ?

Plusieurs outils d'aide à la mise en place de filières ont été édités, des brochures (16), des CD-Rom, ainsi que plusieurs types de formations spécialisées pour les différents intervenants, à l'initiative de l'ADEME ou de Rudologia. D'après les travaux de l'ADEME, il y a au moins six étapes pour la mise en place d'une filière d'élimination des déchets de soins et donc au moins autant d'interlocuteurs à convaincre et à mobiliser, à cause d'une loi que l'État a mise en place pour ne pas heurter le puissant lobby des pharmaciens et de l'industrie pharmaceutique. Un slogan de l'ADEME résume parfaitement le manque de conscience collective et la pingrerie ambiante autour de ce problème : « Ce qui soigne ne doit pas ensuite infecter notre vie ! ». Faudra-t-il attendre les résultats catastrophiques d'une étude de prévalence des maladies infectieuses chez les éboueurs pour voir enfin les choses bouger et… changer la loi ?