EECAAC à Moscou

Un premier pas

Etat des lieux

Sur cette surface gigantesque qui représente en fait l'ancienne Union Soviétique, en à peine dix ans, le sida a progressé à une vitesse vertigineuse. Les contaminations se sont multipliées par vingt. Rien qu'en 2005, il a fait plus de 62 000 victimes tandis que 270 000 personnes ont été nouvellement contaminées. C'est presque le double de l'année précédente. Les trois quarts des séropositifs ont moins de 30 ans. D'une épidémie très majoritairement causée par la transmission chez les usagers de drogues – ils étaient environ 80 % en 2000 – on est en train de passer à une maladie transmise par les relations sexuelles où les femmes sont de plus en plus touchées, faisant inévitablement croître le nombre d'enfants infectés à la naissance. Ainsi, les contaminations sexuelles représentent maintenant jusqu'à 45 % dans certains pays de la région. Face à ce fléau, les autorités régionales ont trop souvent balayé du revers de la main un problème qui ne concernait que des usagers de drogues. La répression a été leur principale arme, aggravant encore la dissémination du mal par l'insécurité et la prison.

Une prise de conscience tardive

Dans des sociétés où la démocratie n'est pas toujours la règle, l'ignorance et la peur mais aussi le poids des traditions n'incitent pas les politiques à affronter courageusement les causes pourtant connues de l'épidémie et à prendre des mesures qui ont fait leurs preuves. Ce scénario catastrophe ne pouvait laisser indifférents tous ceux qui œuvrent depuis longtemps pour la lutte contre le sida. L'action de nombre d'ONG, surtout occidentales, a permis de créer les premiers programmes d'aide aux usagers de drogues. Quelques médecins et acteurs des systèmes de santé locaux ont aussi pris conscience de l'effort nécessaire. Progressivement, des échanges ont eu lieu au gré des conférrences internationales. Des associations locales ont commencé à exister et à œuvrer souvent à la marge des réglementations et essentiellement avec le soutien des ONG. Mais ce qui frappe le plus, c'est l'incommensurable distance qui sépare tous ces acteurs des autorités et des pouvoirs publics, à croire qu'ils ne parlent pas le même langage…

L'impulsion

C'est dans ce contexte qu'est née, à la conférence mondiale de Bangkok en 2004, l'idée d'une conférence régionale. Sous l'impulsion du conseil de coordination sur le sida de la Communauté d'Etats Indépendants (CEI) dans lequel siègent des représentants des pouvoirs publics et de la société civile, les autorités de santé russes se sont jointes à l'Onusida et à l'International Aids Society pour organiser la première conférence sur le sida en Europe de l'Est et Asie centrale à Moscou. La partie n'était pas gagnée puisque cette conférence se devait, pour affirmer sa valeur, de rassembler ceux qui jusque-là se livraient souvent à un dialogue de sourds, les associations et les acteurs de terrain, les professionnels de la santé et les autorités sanitaires. Comme un signe d'ouverture, le comité d'organisation et les autorités sanitaires confièrent à une ONG locale, AIDS Infoshare, la responsabilité du montage de la conférence. Ainsi, ce qui semblait impossible il y a peu, a pu se réaliser, cette première conférence régionale s'est tenue et a réussi la prouesse de rassembler la plupart des acteurs de la lutte contre le sida de la région. Le contexte dans lequel s'ouvre cette conférence n'est certainement pas neutre. Le président Poutine vient d'annoncer un renforcement des crédits fédéraux consacrés à la lutte contre le sida. Mais il s'apprête aussi dans quelques semaines à accueillir à Saint-Pétersbourg, le sommet du G8 qu'il présidera. Par ailleurs, l'annonce vient d'être faite, par le ministère de la Santé, que des tractations avaient lieu entre la Fédération de Russie et les firmes pharmaceutiques afin de permettre une production locale d'antirétroviraux sous licence. Enfin, à peine une semaine plus tard doit avoir lieu la session spéciale de l'assemblée générale des Nations-Unies sur le VIH/sida à New York. Au même moment est annoncée la première Gay Pride à Moscou, interdite par le maire de la ville.

Trois jours pour apprendre à coexister

Ce 15 mai, sous le regard des caméras de la télévision, l'Institut Bauman de Moscou ouvre ses portes pour recevoir une foule hétéroclite. « Rassembler 1 500 personnes de tous horizons à Moscou pour un congrès sur le sida, c'est vraiment un événement d'importance nationale », confie un organisateur. Les gardes en treillis militaire encadrent toutes les portes. Les quelque 1 500 participants se pressent vers le grand auditorium de l'université qui a du mal à les contenir tous.

Chacun a trouvé son badge ainsi que les documents de la conférence. Tout est bilingue, russe et anglais, la traduction sera assurée dans toutes les sessions. Au centre de la longue table qui accueille la vingtaine d'orateurs de cette plénière d'ouverture, les deux co-présidents de la conférence, le Dr Gennady Onischenko, chef du service de la fédération de Russie de surveillance de la protection des droits des consommateurs et du bien-être humain et Michel Kasatchkine, ambassadeur de France pour le sida. Musique solennelle, ouverture de la première conférence sur le sida en Europe de l'Est et Asie centrale.

Le programme est dense. Chaque jour a été consacré à un thème majeur identifié par le comité d'organisation comme constituant les axes de la conférence : partenariat le 15 mai, prévention le 16, traitements le 17. Les journées sont découpées en cinq tranches : une plénière et trois sessions parallèles sur le thème du jour puis jusqu'à neuf sessions satellites et de formations, cinq sessions de discussions de posters en parallèle et encore plusieurs sessions satellites simultanées. Certes, ce programme couvre tous les aspects possibles de la question du sida, mais il organise le cloisonnement. Ainsi, de nombreuses sessions satellites ne rassembleront que les habitués peu nombreux du sujet traité et ne permettront que peu d'échanges transversaux. Peut-être était-ce mieux ainsi, lorsqu'on voit se tenir en parallèle une séance proposée par le « centre des problèmes médicaux et sociaux de l'abus de drogues » en même temps que celle de la banque mondiale sur « les tensions entre le développement vertical et horizontal des systèmes de soins : fait-on ce qu'il faut pour contrôler le VIH/sida ? ». En parallèle aussi, une session de formation sur la création de salles de shoot pour usagers de drogues n'a finalement pas trouvé de lieu pour se tenir.

Partenariat

La plénière d'ouverture, sur le thème du partenariat, ressemble à une mosaïque de visions parfois très éloignées les unes des autres. Après les mots de bienvenue des présidents, le discours du ministre de la Santé russe est tout en contrastes entre sa volonté de combattre l'addiction aux drogues, et l'importance de lutter contre la stigmatisation et les discriminations. Une activiste ukrainienne, Irina A. Borushek, appelle à considérer les personnes qui vivent avec le VIH comme des partenaires à égalité, en particulier les usagers de drogues, et réclame pour eux un accès égal aux traitements et à l'information. Après une minute de silence, elle rappelle les principes de Denver en déclarant : « Nous ne voulons pas être appelés des victimes ». Vladimir V. Pozner, président de l'académie de télévision, est un homme de médias. Il souligne leur rôle indispensable pour lutter contre l'intolérance dans la société : « L'image de la maladie que l'on donne aux enfants des écoles est fausse et stigmatisante. Il y a des gens, même à la Duma, qui prétendent que le sida est envoyé par l'occident pour éliminer les Russes. Ce sont des profiteurs », précise-t-il ; puis il conclut par un encouragement aux conférenciers. Le patriarche de Moscou, l'archiprêtre Vsevolod, fustige, pour sa part, l'abus de drogues et de sexe : « Le vice détruit le peuple. Il faut développer la valeur morale, nous devons être capables de changer notre mode de vie ». Peter Piot, le directeur exécutif de l'Onusida, propose ensuite trois clés pour développer la lutte dans la région : un engagement politique fort des gouvernements, mais aussi des communautés, une lutte courageuse contre la stigmatisation et la discrimination, une franche augmentation du financement au niveau local pour aider celui du Fonds mondial. « L'argent doit aller aux personnes qui en ont besoin », affirme-t-il. Gulnara U. Kurmanova, la directrice de l'association antisida du Kirghizstan, se félicite des efforts accomplis dans son pays. Après un rappel historique de 25 ans d'épidémie par Deborah Birx du CDC (USA), le directeur du programme sida de la banque mondiale rappelle que, parmi les personnes contaminées, 8 % d'usagers de drogues, 10 % de prostituées et 9 % d'homosexuels ont à ce jour accès à un traitement dans la région. Enfin Richard Feachem, le directeur du Fonds mondial, rappelle qu'il a consacré 700 millions de dollars à 25 pays de la région. L'objectif est un accès aux traitements pour tous en 2008. Il conclut : « Notre travail est facile, le vôtre est essentiel, vous êtes les héros ».

Prévention

Les échanges du deuxième jour sur le thème de la prévention sont plus incisifs. L'envoyé spécial du secrétaire général des Nations-Unies pour le sida en Europe de l'Est, Lars O. Kallings, rappelle que tous les efforts de prévention sont vains s'ils ne sont pas sans cesse renouvelés. Puis il rappelle aussi les chiffres : la transmission mère-enfant a été réduite en dessous de 1 % en Europe occidentale. Elle est de 10 % en Moldavie, de 8 % en Ukraine et en Biélorussie. « Les méthodes de prévention de cette voie de transmission doivent devenir un standard », déclare-t-il.

Concernant les usagers de drogues, les prostituées et les homosexuels, les statistiques scientifiques sont rares et peu fiables. On estime à 700 le nombre de nouvelles infections par jour. Les pourcentages de prostituées infectées par le VIH sont de 0,4 % en Arménie, 3,1 % en Russie, 1,3 % en Géorgie, 8 % en Ukraine, 1,7 % au Kirghizstan, 8,5 % en Moldavie. Pour les usagers de drogues, ce sont : 9 % en Arménie, 12 % en Russie, 1 % en Géorgie, 6 % au Kirghizstan, 23 % en Moldavie.

Kasia Malinowska-Sempruch, directrice du réseau international de réduction des risques à l'Open Society Institute (USA), lui succède. Après une explication claire sur l'intérêt des mesures de réduction des risques en faveur des usagers de drogues, elle affirme que « les chiffres de l'intervention précédente sont du bullshit ». Selon elle, il ne s'agit que de cas officiellement enregistrés alors que la répression farouche à l'égard des prostituées et des usagers de drogue les fait entrer dans la clandestinité et les éloigne de l'accès aux soins, les rendant invisibles aux statistiques. Elle relate ensuite les débuts de l'épidémie aux Etats-Unis et rend hommage aux premiers groupes d'activistes, Act up et le Gay Men Health Crisis, pionniers de la lutte contre le sida et en tire des enseignements. « Imagine-t-on que les usagers de drogue n'ont pas de relations sexuelles ? Les femmes infectées ont été les partenaires des usagers de drogue. Comment un système de soins peut-il ignorer la majorité des personnes qui en ont besoin ? » Elle liste également les problèmes les plus urgents : l'échange de seringues à plus grande échelle, la question des prisons, la disponibilité inconditionnelle des antirétroviraux pour les usagers de drogues. Et elle conclut : les usagers de drogues sont une part du public désigné par l'expression Santé publique.

Ratmina Stuikyte, directrice du réseau de réduction des risques d'Europe de l'Est et d'Asie centrale expose la situation de la prostitution. Elle aussi réfute les statistiques et précise que seules les prostituées installées entrent dans ces chiffres alors que la plupart sont clandestines. Cela suffit à transformer les 8 % de séropositives en 60 %. Rien d'étonnant à cela, la moitié des pays de la région condamnent la prostitution. De ce fait, les prostituées craignent la police d'autant plus que de nombreuses affaires d'abus sexuels et de racket par des policiers ont été rapportées. Particulièrement en Russie, elles n'ont pas de statut ni de protection sociale et sont obligées de vivre dans la clandestinité. Ces conditions accentuent les comportements à risque, d'autant qu'un bon nombre sont usagers de drogues. Elle conclut : « Le meilleur exemple de la discrimination dont elles sont victimes est le fait qu'aucun groupe représentatif ne soit présent à cette conférence ».

Le résumé de cette journée fait apparaître trois questions essentielles : les traitements de substitution pour les usagers de drogue dont l'usage est actuellement interdit par la plupart des pays de la région, doivent absolument être légalisés ; une éducation de la jeunesse objective et non stigmatisante doit être organisée ; l'auto-support doit être encouragé.

Traitements

Le thème du 3e jour, les traitements, ne prête pas tant à polémique a priori. Les exposés de John Bartlett de l'école de médecine John Hopkins qui retrace l'histoire des traitements du VIH et de Stephano Vella sur l'hépatite C font d'excellents états des connaissances sur ces sujets. Konstantin Lezhentsev, de l'Open society institute de Hongrie, parle des traitements de substitution aux opiacés et des interactions médicamenteuses. A l'aide d'un exposé très scientifique, il démonte totalement les arguments qui s'opposent à l'utilisation de la substitution et montre leur bénéfice en s'appuyant sur les résultats de la cohorte française MANIF ou les exemples canadiens et explique : des personnes qui ont peu d'accès aux soins ont fait preuve d'une observance aux traitements de plus de 90 %. Il conclut en encourageant le travail en équipe des infectiologues et des spécialistes des drogues. Il dédie sa présentation aux personnes stigmatisées qui ont besoin de soins ainsi qu'aux médecins qui les aident.

Si l'exemple de l'Ukraine est souvent cité dans cette conférence à propos de la substitution aux opiacés c'est qu'il s'agit du premier pays de la région à se lancer activement dans son emploi. C'est aussi le sujet le plus critique discuté à Moscou. Une session de travail improvisée s'empare dès le premier jour du projet de déclaration finale de la conférence, jugé plat et sans intérêt. La discussion sera vive et finira tard dans la nuit. La principale revendication réclamée par tous les acteurs de terrain est l'accès aux traitements de substitution. Dans la déclaration finale de la conférence, qui doit être transmise à la session spéciale de l'assemblée générale des Nations-Unies sur le VIH/sida et au sommet du G8, après révision par le comité d'organisation, figure le minimum attendu : « Reconnaissant que l'usage de drogues injectables est le principal vecteur de l'épidémie dans la région, nous appelons les pays à revoir sans attendre leur législation relative à une politique de réduction des risques complète et basée sur les preuves existantes, en particulier sur les programmes déjà implémentés dans la région ».

Stopper la répression

Même si elle n'a pas vraiment réussi à instaurer un vrai dialogue entre les extrêmes, cette conférence aura eu le mérite de rassembler, sous un même toit, représentants des pouvoirs publics, professionnels de santé, associatifs et activistes. Malgré les divergences extrêmes, cette coexistence pacifique représente en soi un exploit dans cette région du monde, à porter indéniablement au crédit des organisateurs. La discrimination et la stigmatisation y sont à n'en pas douter les plus grands ennemis de la lutte contre le sida, ce que n'a pas manqué de souligner Craig Mc Clure, directeur exécutif de l'IAS, qui notait l'invisibilité totale d'un groupe important, les homosexuels. Faut-il dès lors s'étonner qu'une semaine plus tard, la police restait passive devant les attaques d'extrémistes contre la première gay pride à Moscou ? Les pouvoirs publics, trop souvent animés de vieux réflexes, ont voulu ignorer les leçons des expériences occidentales. Tant que la répression servira de seule réponse à la détresse des personnes vulnérables et atteintes par le VIH, l'épidémie ne cessera pas ses ravages. Comme cette poignée d'activistes et de professionnels de santé qui ont pris des risques pour lutter contre le sida au mépris de leur carrière en Europe de l'Est et en Asie centrale, nous devons nous aussi faire comprendre à nos politiques tentés par les sirènes du tout sécuritaire à quel point cette voie discriminante, destructrice de solidarité est dangereuse. Alors seulement nous pourrons prétendre être l'exemple à suivre pour vaincre l'épidémie de sida.