Le deuxième VIH

De faux semblants

Vingt ans plus tard, grâce aux travaux menés notamment par l'Institut de Recherche pour le Développement, l'histoire se reconstitue. Les virus similaires au VIH existent vraisemblablement depuis des millénaires chez les singes. Le temps a permis l'adaptation de ces animaux à l'infection mais a aussi contribué au développement d'une large famille de virus dont la diversité ressemble à celle des nombreuses espèces de singes. Les recherches récentes ont montré que l'adaptation du virus à l'homme et sa transmission sont dues à des espèces de singes différentes et se sont produits en des lieux différents. Ainsi, le chimpanzé a transmis le VIH-1 et le macaque mangabey est à l'origine de la transmission du VIH-2. D'où la localisation géographique de ce dernier, essentiellement en Afrique de l'Ouest, majoritairement au Cap Vert, en Côte-d'Ivoire, en Gambie, en Guinée-Bissau ainsi que dans les pays limitrophes où il est tout de même moins présent que le VIH-1. Les relations traditionnelles commerciales et maritimes de ces pays sont certainement la cause de sa dissémination au Portugal et en France mais aussi en Angola, au Mozambique, en Inde et au Brésil. Ailleurs, il apparaît beaucoup plus sporadiquement.

Identiques mais différents

La transmission du VIH-2 se fait par les mêmes voies que le VIH-1, le sang, les relations sexuelles et la transmission materno-fœtale. Néanmoins, cette transmission semble moins facile que celle du VIH-1, ce qui pourrait expliquer la moindre prévalence de ce virus dans sa zone géographique d'origine alors que certains chercheurs estiment qu'il est plus ancien. Cette explication est aussi étayée par le constat d'une évolution plus lente de l'infection par le VIH-2. Pour autant, la variabilité du virus n'est pas moindre comme en témoignent les huit sous-types dénombrés jusqu'à présent, de A à H, les plus répandus étant les sous-types A et B. Peu étudiée, l'infection par le VIH-2 est surtout connue au travers les résultats d'études réalisées en Afrique ainsi que grâce à la cohorte française qui lui est consacrée depuis 1994 à l'ANRS. Elle regroupe la majorité des adultes infectés par ce virus en France, soit 589 personnes en novembre 2005. Le VIH-2 concerne 1,6 % des 5 938 déclarations de séropositivité enregistrées de mars 2003 à mars 2005. Les tests ELISA de recherche d'anticorps anti-VIH dépistent actuellement les deux virus. En revanche, la confirmation de l'infection par le VIH-2 nécessite un test western-blot spécifique. La mesure de la charge virale plasmatique ARN-VIH-2 n'est pas actuellement disponible en routine. Elle n'est effectuée en France que dans un petit nombre de laboratoires dans le cadre de la cohorte de l'ANRS et se fait par une technique de PCR en temps réel. Contrairement aux premiers résultats publiés, le VIH-2 ne semble pas empêcher la surcontamination par le VIH-1. La coexistence des deux virus semble souvent s'orienter vers une prépondérance du plus virulent, le VIH-1. Mais peu de cas ont pu être étudiés et de nombreuses incertitudes existent encore sur ce sujet. De plus, une simple sérologie ne permet pas de distinguer une double séropositivité qui peut correspondre à des variants de VIH-1 d'une double infection par les deux virus. Celle-ci a représenté 0,3 % des déclarations de séropositivité en France entre mars 2003 et mars 2005. L'évolution clinique de l'infection par le VIH-2 est plus lente que celle due au VIH-1. Hormis cela, les manifestations cliniques et les symptômes sont les mêmes. Leur apparition en relation avec la baisse de l'immunité est donc surtout différée. Ainsi, dans la cohorte française, la probabilité de développer un sida n'est que de 5 % après trois ans d'infection, ce qui représente une progression au moins de moitié plus lente qu'en présence du VIH-1. Cette moindre virulence apparente du VIH-2 s'explique au moins en partie par une moindre capacité réplicative. La charge virale détectée est plus faible et son interprétation se fait en conséquence. Ainsi, la détectabilité de l'ARN plasmatique, et a fortiori une valeur supérieure à 1 000 copies par millilitre, est associée, selon les données de la cohorte française, à un risque significatif d'évolution clinique majoré et doit être considérée comme élevée. La similitude entre les deux virus est claire : ils s'attaquent tous deux aux mêmes cibles, ont le même mode de transmission et le même fonctionnement. Leur structure génomique est donc la même. Mais les gènes de leurs enveloppes ne partagent que 40 % d'homologie et 60 % pour les autres gènes. Ainsi, c'est surtout au niveau de l'enveloppe, donc des protéines responsables de l'entrée du virus dans les cellules cibles, que la différence se manifeste. Suffit-elle à expliquer la moindre infectivité du VIH-2 et les différences importantes de charge virale ? Ce n'est pas encore démontré. D'ailleurs d'autres aspects de la pathogénicité laissent apparaître des différences entre les deux infections. Ainsi le comportement du système immunitaire n'est pas le même : l'activité de l'immunité semble plus soutenue dans le cas du VIH-2. Des études de laboratoire ont montré que la protéine GP105 du VIH-2 induit une production de TNF-alpha par les monocytes supérieure à celle de son homologue du VIH-1, la GP120. Cette réaction plaide en faveur d'un meilleur contrôle de l'infection par le système immunitaire, au moins dans un premier temps.

Nuances dans le suivi

La prise en charge de l'infection par le VIH-2 n'est donc pas fondamentalement différente de celle due au VIH-1. Les recommandations ne diffèrent pas, principalement pour ce qui est de l'initiation d'un traitement qui doit être effectif avant que le compte de lymphocytes CD4 ne soit inférieur à 350/mm3, en présence de signes cliniques ou d'une infection classant sida. Cependant cette prise en charge diffère par deux aspects. D'une part le VIH-2, du fait de ses différences génotypiques, est naturellement résistant aux antirétroviraux de la classe des non-nucléosides, les INNTI, ainsi qu'à l'enfuvirtide (T20). Le traitement standard sera donc une combinaison d'une antiprotéase renforcée par du ritonavir et d'analogues nucléosidiques. L'amprénavir ayant montré in vitro une efficacité moindre sur le VIH-2, il est aussi à proscrire. D'autre part, selon les données de la cohorte française, si la réponse virologique au traitement combiné est en général satisfaisante, la réponse immunologique n'est pas aussi bonne que dans le cas du VIH-1. La remontée de CD4, en moyenne de 50 dans les six premiers mois suivant l'initiation du traitement semble ralentir par la suite. Cette observation, qui demande encore à être confirmée, n'a pas d'explication pour le moment mais contrebalance l'avantage d'une meilleure réponse immunologique au début de l'infection. La conséquence est notamment un risque prolongé d'infections opportunistes, ce qui pourrait inciter à recommander l'initiation du traitement à un niveau de lymphocytes CD4 plus élevé. Compte tenu des différences de génotype, les profils de mutations conférant des résistances aux traitements sont très largement modifiés. Certaines mutations connues sur le VIH-1 n'apparaissent pas, d'autres confèrent une résistance moindre aux traitements, des mutations spécifiques au VIH-2 ont été détectées. L'ensemble des observations sur ces résistances suggère que leurs mécanismes de développement diffèrent de ceux du VIH-1 tant pour le gène de la protéase que pour celui de la transcriptase inverse.

Les observations de la cohorte pédiatrique française ont montré que, hormis les cas de primo-infection durant la grossesse, la transmission materno-fœtale du VIH-2, d'environ 3 % naturellement, est nettement inférieure à celle du VIH-1 qui se situe vers 20 % sans intervention. Ceci s'explique par la charge virale naturellement basse du VIH-2. En cas de nécessité d'un traitement pour la mère, les recommandations d'utilisation d'une trithérapie sont identiques à celles nécessitées par le VIH-1 en tenant compte de l'insensibilité du virus aux INNTI. En l'absence d'indication de traitement pour la mère, les experts recommandent l'utilisation de l'AZT en monothérapie comme prophylaxie de la transmission. L'assistance médicale à la procréation est possible pour les couples dont l'homme est infecté par le VIH-2 mais pas en cas de coïnfection par VIH-1 et VIH-2 en raison des difficultés rencontrées pour la quantification de la charge virale du VIH-2 dans le sperme.