Les assistantes sociales hospitalières

Précarisées face aux précaires

Elles sont rarement là par hasard. Si le turnover des assistantes sociales hospitalières est important dans les services hospitaliers de maladies infectieuses et tropicales (Smit), celles qui restent le font souvent par choix. « J'ai choisi de revenir sur le terrain, travailler au regard de cette pathologie, le VIH/sida », rapporte Michèle Doucet, assistante sociale du Smit du centre hospitalier et universitaire d'Orléans, qui a longtemps occupé un poste à la Ddass avant de retourner à l'hôpital. « Je suis revenue parce que la prise en charge se fait sur la durée », explique Marie-Paule Horras du centre hospitalier de Perpignan qui, après avoir testé d'autres services, a repris un poste dans un Smit, une fonction qu'elle avait occupée depuis le début de l'épidémie jusqu'en 1996. Toute nouvelle diplômée, Niellé Dabo de l'hôpital Tenon a découvert le poste au cours d'un remplacement maternité et n'est pas repartie. « J'ai choisi de rester parce que j'apprends de nouvelles choses tous les jours, parce que la relation qui se crée avec le patient est forte » et que le travail suppose « plusieurs approches - droit des étrangers, hébergement, aides financières, sécurité sociale - c'est de la polyvalence spécialisée, c'est-à-dire qu'on touche plusieurs dimensions dans un milieu spécialisé, l'hôpital ».

« L'assistante sociale hospitalière est au centre de la problématique VIH », souligne Nicolas Derche, responsable du service social d'Arcat et ancien hospitalier. En lien avec les médecins, les associations, les institutions extrahospitalières, les assistantes sociales sont aussi sur le lieu de soin de la personne, présentes de l'annonce de la pathologie, tout au long du suivi, parfois jusqu'à la mort. Elles sont également souvent le tout premier contact institutionnel et, dans certains cas, le seul avec des patients pour lesquels « nous partons de rien », précise Stéphanie Cazenave, assistante sociale du Smit de l'hôpital Bichat.

Le nez dans le guidon

« Au départ, les personnes arrivent avec un bagage de traumatismes, de craintes, de problèmes. Elles posent tout sur ma table, je reçois, je reçois, je reçois et ensuite nous commençons à déblayer, déblayer, déblayer », raconte Stéphanie Cazenave. Aide médicale d'Etat (AME) pour ouvrir l'accès aux soins, démarches de régularisation lorsque la personne n'a pas de titre de séjour, aides financières, hébergement… En région parisienne, les démarches entreprises sont souvent celles de la survie immédiate. Ailleurs, comme à Perpignan, la problématique de l'emploi est en première ligne face à des patients qui sont dans une relative stabilité sociale. A Orléans, l'assistante sociale affirme qu'elle supporte sans trop de difficultés une file active de 150 personnes. A Paris et sa banlieue, la réalité est toute autre. Avec une file active qui peut dépasser les 300 personnes, les assistantes sociales des Smit d'Ile-de-France – parfois seules en poste pour répondre aux services d'hospitalisation et de consultation – n'ont souvent pas les moyens d'assurer un suivi. Le nez dans le guidon, elles tentent de répondre à l'urgence immédiate. Seule assistante sociale à l'hôpital de jour du Smit de Louis-Mourier à Colombes, qui reçoit 900 patients, Céline Levacher avoue que c'est « insupportable et difficilement gérable ». Elles sont rares à oser cet aveu mais celles qui ont quitté la fonction affirment que l'accompagnement social dans ces conditions est impossible. D'autant plus que les moyens de répondre aux besoins des personnes sont de plus en plus réduits. Hébergement saturé, associations qui n'ont plus de tickets service faute de budget, appartements de coordination thérapeutique où, maintenant, « il faut être bien sous tout rapport pour pouvoir entrer », déplore Stéphanie Cazenave. Les solutions s'amoindrissent, notamment au niveau de l'hébergement, avec pour conséquence l'utilisation de plus en plus fréquente des derniers remparts avant la rue : Samu social et lits infirmiers. « Je travaille depuis très longtemps et je ne m'étais jamais imaginée que, dans ma vie professionnelle, j'allais avoir à dire : je n'ai rien », déplore Michèle Doucet. Elle ajoute : « Il faut donc à tout prix essayer de trouver une solution, même s'il faut y passer un temps fou, ce temps-là est nécessaire, d'abord pour que la personne se sente respectée ». Mais pour obtenir ce temps, il faut que l'assistante sociale fasse entendre ses besoins à l'équipe et à l'administration hospitalière.

L'esprit d'équipe

Toutes sont unanimes : l'équipe médicale reconnaît leur fonction et les soignants des Smit ont conscience, à la différence de beaucoup d'autres services, de l'importance du social dans la prise en charge du patient. Reste qu'ils ne « peuvent pas toujours faire beaucoup », témoigne Céline Levacher, alors que la fonction de l'assistante sociale semble être bien souvent la grande oubliée de l'administration hospitalière. Petit bureau au fin fond du service, attente interminable d'un remplacement d'une secrétaire médicale qui oblige les assistantes sociales à travailler en pointillé pour répondre aux appels ; il arrive même que les assistantes sociales n'aient pas d'ordinateur ou viennent tout juste d'en être équipées… L'une a récupéré un ordinateur du service des admissions équipé de neuf, l'autre s'est battue pour avoir un accès Internet. Le système D avec, en face, une précarité qui explose. Niellé Dabo confirme : « Je ressens de plus en plus la pression de l'administration qui veut que nous répondions à de plus en plus de demandes avec de moins en moins de moyens ». Une pression accentuée en hospitalisation où la fonction de l'assistante sociale évolue vers de la gestion administrative. La réduction des durées de séjour au minimum pousse l'assistante sociale à trouver, pour les plus précaires, dans l'urgence et face à un système saturé, un hébergement à la sortie. Résultat : les sorties d'hospitalisation dans le circuit de l'urgence sont fréquentes avec à la clé, un retour plus rapide à l'hôpital « puisque la personne ne pourra pas bien se soigner, suivre son traitement dans ces conditions », souligne Nicolas Derche. Certains chefs de service ont conscience de l'absurdité de leurs efforts de soins dans ce contexte et usent de leur pouvoir pour prolonger un peu l'hospitalisation. Il arrive même que quelques-uns acceptent de petites durées d'hospitalisation « à titre humanitaire » face à des situations particulièrement complexes si l'assistante sociale fait entendre l'argument de non-assistance à personne en danger. Mais « si une personne reste hospitalisée plus longtemps, cela augmente la durée moyenne de séjour et les autres patients en font les frais… », témoigne Nicolas Derche. Malgré ses limites, l'appui du chef de service est essentiel pour les assistantes sociales, tout comme l'appui du cadre du service social. Un poste qui n'est pas toujours occupé mais qui assure, lorsque le cadre est impliqué, une attention plus grande de l'administration et impulse une dynamique à l'équipe. Annie Carron, responsable du service social de l'hôpital Saint-Antoine, défend son équipe bec et ongle. « Les assistantes sociales hospitalières font un travail de qualité et si cela manque d'efficience ce n'est pas à cause d'elles, mais du système. » Un système sur lequel elle refuse de pleurer, mais qu'elle interpelle sans cesse. Elle somme une assistante sociale épuisée d'orienter les demandes de logement vers le service social de secteur ; elle exige que les demandes d'appartements de coordination thérapeutique (ACT) soient remplies « même si l'assistante sociale n'y croit pas », pour faire remonter les besoins ; elle insiste sur la nécessité de prendre le temps malgré tout pour construire une relation avec le patient. « Soit on se lamente dans son coin et on n'avance pas, soit on cherche des solutions. »

Relais ou collaboration

La plus importante de ces solutions est de s'appuyer sur des partenaires, institutionnels ou associatifs. « Il faut savoir passer le relais, insiste Annie Carron, mais attention, cela ne veut pas dire se décharger de la patate chaude, cela veut dire travailler avec des partenaires. » Au niveau institutionnel, le partenaire le plus évident est l'assistante sociale de secteur. Aide sociale à l'enfance, accès au logement, problématique d'emploi, ces missions reviennent, théoriquement, au secteur. Il n'empêche, le lien semble bien souvent coupé pour des personnes séropositives. Ces dernières redoutent les questions sur leur pathologie : par exemple, l'assistante sociale peut vouloir comprendre pourquoi, alors qu'elle semble bien portante, une personne touche l'AAH ou ne veut travailler qu'à mi-temps. Les assistantes sociales de secteur refusent, dans leur grande majorité, les personnes sans papier. Pour les autres, elles considèrent parfois que l'existence des associations de lutte contre le sida et le suivi hospitalier suffisent à répondre aux problématiques sociales. Dans ces situations, l'assistante sociale hospitalière reprend le dossier ou refuse, selon les services, avec des conséquences lourdes, notamment sur la problématique du logement. Les associations peuvent alors pallier ce dysfonctionnement. Mais là encore, les assistantes sociales hospitalières pointent les limites. « Les associations font un travail remarquable mais ne voient qu'une partie de l'iceberg, souligne Annie Carron. Une majorité de personnes ne vont pas vers les associations. Il faut parfois des années à une personne pour intégrer le fait qu'elle soit séropositive, pour dépasser cette annonce, aller à la rencontre d'autres comme elle. » Céline Levacher lui emboîte le pas : « J'ai de plus en plus de mal à orienter les personnes vers les associations, d'abord parce que l'aide concrète qui permettait de faire le lien, le ticket service, se fait plus rare, et ensuite, pour les personnes originaires d'Afrique, la plupart refusent d'aller vers des associations communautaires de peur que leur diagnostic soit divulgué dans leur milieu ». D'autres encore se révoltent de voir des structures ACT renvoyer vers l'hôpital des problématiques d'hébergement. En face, les associations ont souvent l'impression que l'assistante sociale hospitalière se décharge des personnes. Reste que, lorsque le partenariat se construit, le résultat est souvent bénéfique, pour l'hôpital comme pour l'association, mais surtout pour le patient. « Idéalement, l'assistante sociale hospitalière nous oriente une personne pour une problématique d'hébergement, de travail, d'accès à certains droits comme la Cotorep, mais il faut que le lien avec elle soit maintenu, qu'elle reste référent, car la proximité du médical et du social est essentielle pour la réussite du projet thérapeutique », explique Fabien Béliarde, travailleur social à l'association Basiliade. Il regrette que cette méthode de travail dépende uniquement des bonnes volontés et que les assistantes sociales hospitalières ne soient pas assez encouragées à s'ouvrir aux associations dans une autre optique que l'aide matérielle.

Faire des choix

Mais pour une collaboration réussie, combien de situations passées entre les mailles du filet ? Combien de patients oscillent entre le Samu social et l'hôpital ? Témoins de première ligne, les assistantes sociales hospitalières expriment leur malaise lorsque, face à une place d'hébergement, elles doivent faire le choix entre deux patients aux situations similaires ou faire des calculs sordides pour répartir 50 euros de tickets services. Beaucoup s'épuisent. « C'est insatisfaisant de recevoir en continu des personnes en situation de grande précarité et de ne plus réussir à distinguer les situations qui avancent et celles qui n'avancent plus. Nous rentrons dans une sorte de mouvement sans fin et nous n'avons plus de recul sur notre travail », témoigne Nicolas Derche qui a quitté l'hôpital pour l'association et ré-duit sa file active de moitié. D'autres se retranchent derrière un strict minimum : expliquer les procédures aux personnes, orienter vers d'autres hôpitaux pour une ouverture d'AME, s'occuper uniquement des situations extrêmes. Certaines s'attachent à répondre seulement à l'urgence. Les dernières refusent l'impuissance, dépassent le cadre de leurs missions, affichent pour objectif l'autonomie des personnes, quitte à faire, en dépit des consignes administratives, des demandes de logement. Elles bataillent alors pour faire entendre leurs besoins ; dommage que leurs voix dépassent rarement les murs de l'hôpital.