L'auto-test

Une occasion de repenser le dépistage ?

Alors que le Conseil national du sida (CNS) procède à des auditions préparatoires à l'élaboration de l'avis sur le dépistage qui doit paraître en décembre, le sujet des auto-tests revient depuis quelques mois sur le devant de la scène. Nombre d'acteurs de terrain travaillant dans le champ du VIH sont interrogés par le public sur l'intérêt de ces kits dont les publicités fleurissent sur Internet. Pour une somme relativement basse (environ 20 euros) et moyennant le détour par des sites étrangers, il est désormais possible de se faire envoyer à domicile ces kits de dépistage.

L'auto-test mode d'emploi

Le terme d'auto-test signifie que le prélèvement, la réalisation et la lecture du test sont réalisés par le sujet lui-même et hors d'une prescription médicale. L'examen peut se faire à partir d'une goutte de sang prélevée au bout du doigt ou d'un peu de salive. La lecture du résultat est rapide (quelques minutes) et ne nécessite pas de compétences particulières.

Aujourd'hui, la fiabilité des réactifs utilisés par ces kits est bonne. Toutefois, si leur sensibilité est élevée, ils ne se démarquent pas par la fiabilité exceptionnelle de leurs résultats. Ils ont ainsi un taux de faux positifs voisin des 30 %, un résultat positif sur trois l'est de façon erronée. Ces données sont comparables à celles du test ELISA (1). Elles justifient, lors d'un dépistage traditionnel, qu'en cas de positivité de l'ELISA, celle-ci soit confirmée par un western blot. Le western blot, très spécifique au VIH, permet d'identifier directement les antigènes du virus et supprime ainsi les faux positifs, assurant la fiabilité du résultat final.

Avec les auto-tests, on bénéficierait donc d'un matériel simple d'utilisation, au résultat rapide et dont l'obtention est facile. Il est aisé de penser que ces auto-tests pourraient permettre une diminution de la fréquence des dépistages tardifs. Malgré ces espoirs légitimes d'un dépistage précoce facilité, et alors que la France est déjà l'un des pays d'Europe où les personnes se dépistent le plus, l'arrivée des auto-tests soulève des interrogations et suscite des réserves quant à leur intérêt réel.

Des limites éthiques et psychologiques

Dans une note de 2004, le Conseil consultatif national d'éthique (CCNE) relevait un certain nombre de points où les auto-tests montraient des limites. Le contexte d'utilisation du test pose des problèmes d'éthique et de libre consentement, notamment dans un système de plus en plus coercitif. Avec l'arrivée des auto-tests, toute personne exerçant une autorité sur une autre pourrait lui réclamer un auto-test. Les employeurs ou les assureurs seraient en mesure, par exemple, de demander à leurs salariés ou à leurs clients un auto-test, notamment dans un but de sélection. Il en va de même dans le cadre privé. Un individu pourrait exiger de son partenaire qu'il réalise un auto-test en vue d'entrer ou non dans une relation sexuelle ou affective. Outre la violence d'une telle exigence, cela laisse entrevoir les discriminations qui peuvent en découler. L'individu « auto-testé » peut se voir privé de la liberté de garder pour lui la connaissance de son statut sérologique et le moment de son éventuelle dicibilité.

L'inquiétude autour des auto-tests augmente encore lorsqu'on imagine un éventuel résultat positif. Les consé-

quences de cette découverte, si elle est solitaire, sont imprévisibles. Le sujet peut ne pas trouver l'étayage nécessaire ni les ressources pour y faire face. Hors de tout accompagnement, la découverte de la séropositivité fait craindre un effondrement tant elle reste un moment critique de l'histoire du sujet.

La réalisation du test hors de tout contrôle comporte d'autres risques. Si la sensibilité de l'auto-test est bonne, elle est liée à la qualité du prélèvement et à la bonne utilisation du réactif. Or, dans un moment de stress, comme un dépistage du VIH, le sujet peut manquer de minutie ou de discernement dans son utilisation et sa lecture. Le poids du facteur humain est ainsi majoré dans la fiabilité du résultat obtenu.

Dépistage et prévention

De leur côté, les acteurs de prévention s'interrogent sur les modifications des comportements préventifs induites par l'utilisation de ces tests. Comme tous les tests viraux, ils connaissent un laps de temps – la fenêtre de séroconversion – pendant lequel ils ne sont pas encore en mesure de déceler une contamination récente. La personne, si elle n'en est pas informée, peut faire confiance à un résultat négatif et adopter par la suite des comportements inadaptés, notamment l'abandon des moyens efficaces de prévention, à un moment où elle est pourtant très contaminante.

La place du dépistage dans la démarche de prévention se trouve questionnée. Une des différences les plus notables entre les auto-tests et le dépistage classique tient dans leur mode d'administration et le cadre de leur réalisation. Dans le dépistage « traditionnel », le counseling tel qu'il est préconisé par le Conseil national du sida (CNS) doit permettre au dépisté d'élaborer une démarche préventive la plus efficiente possible. Le moment du dépistage ne s'arrête pas à la réalisation du test mais doit questionner le sujet dans son rapport au risque VIH et l'ouvrir à une réflexion sur ses comportements et leur éventuelle adaptation. L'annonce des résultats est l'occasion de faire le point et d'obtenir les informations susceptibles de faire défaut pour que soit individuellement et ultérieurement optimisée la prévention.

Dans le cadre particulier de la découverte de séropositivité, la solitude entourant l'auto-test peut entraîner une sidération et un repli sur soi. La mise en place de comportements favorisant le maintien de la santé (prévention, suivis et traitements) se trouve freinée puisqu'elle n'est pas accompagnée Se découvrir séropositif, sans soutien, n'accélère pas l'élaboration d'une démarche de santé et de prévention. Des échecs préventifs comme des retards à l'initiation d'une prise en charge sont donc à prévoir avec les auto-tests.

Actualité du dépistage

Dès lors, plus qu'opter pour l'expansion des auto-tests, il est important de s'interroger sur les peurs et les obstacles qui continuent d'entourer le dépistage, laissant son recours aléatoire et complexe. Accélérer la remise des résultats, donner le temps à plus d'accompagnement, améliorer l'annonce de la séropositivité comme de la séronégativité semblent être les défis à relever pour contrer l'arrivée des auto-tests. Face à un dépistage optimisé, le recours aux auto-tests ne saurait se justifier si ce n'est par leur moindre coût. En effet, ils ne nécessitent pas l'emploi de professionnels et ne seraient pas pris en charge par la sécurité sociale.

Hormis sur le terrain de l'éthique et de l'accompagnement des personnes, les possibilités de faire barrage aux auto-tests sont minces. D'autant qu'aujourd'hui, la certification des produits de santé relève d'un certain nombre d'organismes de certification et se fait au niveau européen. Ainsi, un auto-test qui reçoit une certification européenne peut investir tout le marché européen sans que les organismes de contrôle nationaux n'en soient préalablement avertis et qu'ils aient pu préparer une réponse. Un produit certifié au niveau européen peut, seulement a posteriori, faire l'objet d'une suspension au niveau national. En France, l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) ne peut pas émettre d'interdiction de principe mais uniquement prononcer une demande de retrait du marché français. C'est afin de se tenir prête à l'éventualité de leur arrivée (plusieurs laboratoires ont développé ces kits prêts à la certification) qu'elle a souhaitée, en avril 2006, recueillir les avis de plusieurs collectifs associatifs (TRT-5, Plate-forme inter-associative de prévention). Ceux-ci se sont montrés réservés.

La situation pourrait se débloquer avec la mise à disposition de « tests rapides ». Ces tests, confiés à des acteurs de terrain associatifs ou médicaux suffisamment formés à l'encadrement des personnes au moment du dépistage et de la remise des résultats, contribueraient à faciliter l'accès au dépistage. La facilité d'accès et la rapidité, avantages indéniables de l'auto-test, se trouveraient ainsi couplées à la sécurité apportée par un accompagnement suffisant des personnes testées.