Le rouleau compresseur

Premier investisseur dans la lutte contre le sida, les Etats-Unis, se sont désengagés du Fonds mondial pour n'en assurer plus que 8 % du financement en 2006-2007, contre 30 % auparavant. Ce n'est pas, de leur côté, moins d'argent consacré à cette cause, mais un rééquilibrage en faveur du programme présidentiel américain de lutte contre le VIH/sida, le « Pepfar ». Difficile de le leur reprocher, quand ils sont les seuls à mettre des fonds à la hauteur des enjeux de la pandémie et quand les autres Etats occidentaux, dont la France, n'ont jusqu'ici pas tenu leurs engagements financiers. Faute d'argument pour inciter les Etats-Unis à privilégier une approche mondiale coordonnée, l'énorme machine américaine fait donc son chemin, pour le meilleur et pour le pire. Côté prévention, l'idéologie domine au détriment des exigences de santé publique. En dépit des réalités de terrain, le Pepfar encourage une approche fondée sur l'abstinence et la fidélité, où le préservatif est réservé à des populations à risques. Les associations qui veulent recevoir les fonds américains doivent se plier à cette modalité d'intervention et attester leur opposition explicite à la prostitution. Un discours qui prend bien sur le terrain. Mais ce moralisme délétère, en plus d'instiller durablement des conceptions erronées en matière de prévention, favorise la discrimination de ceux qui demandent des préservatifs et complique l'intervention auprès des plus vulnérables. Les premiers signes d'une remontée de la prévalence dans certains pays bénéficiaires des fonds Pepfar commencent d'ailleurs à apparaître.

Côté traitements, le bilan est plus contrasté. Le Pepfar a tout fait pour saper le recours aux antirétroviraux génériques et pour favoriser le recours aux médicaments américains, de sorte que les fonds alloués auraient pu bénéficier à bien plus de malades. Mais même dans ces circonstances, le nombre de personnes mises sous traitement s'avère impressionnant. En l'absence d'une articulation des programmes Pepfar avec les logiques d'approvisionnement locales et avec les autres acteurs internationaux, la question de la pérennité de cette mise sous traitement reste néanmoins dans le flou. Dans le même temps, le Fonds mondial peine à trouver ses financements et c'est sûrement vers les fondations… américaines, qui brassent des sommes considérables, qu'il devra se tourner. Moins lacérées par l'idéologie puritaine et les intérêts pharmaceutiques, ces fondations ont fait preuve de leur capacité à soutenir une lutte contre le sida plus en phase avec les besoins des pays pauvres. Mais, fondées sur la philanthropie, elles ne sont en rien obligées de s'inscrire durablement dans les engagements internationaux. De sorte que la puissance financière américaine – publique ou privée – dessine tristement en creux l'incapacité internationale à penser la lutte contre le sida comme un devoir d'aide au développement.