LA XVIE CONFERENCE INTERNATIONALE SUR LE SIDA, TORONTO, 13 -18 AOUT 2006

Le XVIe Congrès international sur le sida de Toronto (AIDS 2006), coïncidant avec le 25e anniversaire de l'apparition de cette maladie, a réuni plus de 30 000 personnes autour d'un seul mot d'ordre « Passons aux actes ». C'est avec espoir et détermination que les scientifiques, les leaders politiques et du milieu associatif du monde entier se sont rencontrés, dans le but de combler l'écart injustifiable sur l'accès aux traitements et à la prévention entre les pays pauvres et les pays riches. Près de 40 millions de personnes dans le monde vivent avec le VIH, il y a eu plus de 4 millions de nouvelles contaminations en 2005 et 8 000 décès dus au sida sont constatés chaque année. L'ampleur des progrès à accomplir paraît pharaonique pour de nombreux pays. Notamment en Afrique, où vivent la majorité des personnes infectées, mais aussi dans des pays d'Europe de l'Est ou du Moyen-Orient où l'accès à la prévention et aux traitements est encore plus faible.

« Nous lançons un appel aux leaders du monde entier pour qu'ils se fassent les défenseurs des communautés affectées afin de trouver des solutions aux défis que représentent la maladie et sa progression. L'accès universel à la prévention du VIH, aux soins et aux traitements se matérialisera uniquement lorsqu'il y aura un véritable engagement mondial politique, a affirmé le Dr Helene Gayle, coprésidente du Congrès et présidente de la Société internationale sur le sida. Les questions sous-jacentes comme la pauvreté, l'inégalité homme/femme et l'homophobie continuent de mettre un frein aux efforts pour améliorer l'accès aux traitements et à la prévention. »

Marc Wainberg, co-président du congrès, président de Toronto Local Host Board et du centre sur le sida de l'université McGill, lors de la plénière d'ouverture, a véhémentement incriminé et fustigé le Premier ministre canadien, ultra conservateur, et ultra absent de cette conférence, qui remet en cause le programme national d'échange de seringues et saboterait ainsi la prévention.

« Chacun d'entre nous, individuellement et collectivement, avons la responsabilité de mettre fin au sida, a affirmé le Dr Mark Wainberg. Avec la quantité de connaissances et d'outils dont nous disposons d'ores et déjà et qui sont destinés à prévenir et à traiter le VIH, l'histoire portera sur nous un jugement sévère si nous échouons dans notre tâche de passer aux actes. »

Epidémiologie de l'infection à VIH et nouveaux risques de transmission

C. Beyrer (exerçant au John Hopkins Hospital, Baltimore, USA) a présenté les données épidémiologiques les plus récentes, ainsi que les nouveaux risques de transmission. On estime que 38,6 millions de personnes sont actuellement infectées par le VIH dont 24,5 millions pour la seule Afrique du Sud. Le nombre de nouvelles infections est de 4,1 millions/an et le nombre de décès de 2,8 millions/an. Cette épidémie est caractérisée par de multiples aspects, une diminution globale de la prévalence/incidence mais une persistance de la transmission du virus et de nouvelles régions du monde sont touchées. Les toxicomanes par voie IV dans les républiques de l'ex-URSS en sont un exemple avec une prévalence de l'infection par le VIH pour ce type de population qui est supérieure à 20 % en 2006. Selon Docteur C. Beyrer, les épidémies de VIH chez les toxicomanes par voie intraveineuse sont alimentées par la proximité avec les routes de la drogue, une disponibilité accrue des opiacés et de l'héroïne causée par les hausses de production en Afghanistan, l'utilisation trop limitée des programmes de prévention, l'absence de traitement de substitution, la précarisation sociale, le harcèlement et les incarcérations des usagers de drogues. Docteur C. Beyrer a également passé en revue les facteurs de risque de transmission du VIH dans les pays en voie de développement et industrialisés : les rapports anaux non protégés, l'absence de circoncision, les partenaires sexuels multiples, la toxicomanie par voie IV et l'utilisation de psycho-stimulants (comme le poppers ou les amphétamines). Pour conclure son exposé, il a rappelé la situation dramatique de l'Afrique du Sud. Ce pays concentre une grande partie des cas observés sur le continent africain avec une prévalence comprise entre 10 et 20 % de la population.

La prévention doit redevenir une priorité

L'accès au traitement antirétroviral a certes progressé. Plus de 1 million de patients sont traités en Afrique subsaharienne, soit dix fois plus qu'il y a trois ans. Mais ce n'est pas suffisant, 10 % seulement des femmes séropositives au VIH enceintes bénéficient d'une prophylaxie et moins d'un enfant sur dix est traité. Et l'épidémie continue de se propager, quand une personne commence une trithérapie, dix se contaminent. Le bilan dressé à Toronto est donc très mitigé. Des progrès, certes, mais on est loin de l'accès universel au traitement et la prévention redevient une priorité pour endiguer la propagation du VIH.

On est loin de l'objectif fixé en 2003 par l'OMS. Ce programme dénommé « 3 by 5 » prévoyait de traiter 3 millions de malades dans les pays du Sud à la fin de 2005. Le nombre était de 1,3 million à l'échéance prévue, il est passé à 1,6 million fin juin 2006 dans les pays à revenus faibles et moyens, soit une progression de 24 % en six mois et un quadruplement par rapport aux 400 000 personnes traitées dans ces pays en décembre 2003. Ces chiffres cachent, en outre, de grandes disparités. Ainsi, la couverture thérapeutique atteint 75 % en Amérique latine et dans les Caraïbes, mais elle n'est que de 5 % en Afrique du Nord et au Moyen-Orient, de 13 % en Europe de l'Est.

Le traitement est une « prévention » pour les couples sérodifférents

Une étude rwandaise menée par Kayitenkore sur 1 482 couples sérodifférents a montré que lorsque le partenaire séropositif ne suivait pas un traitement antirétroviral, le partenaire séronégatif était infecté à un taux de 2,5 infections VIH pour 100 personnes-an. Mais lorsque le partenaire séropositif suit un traitement antirétroviral, le partenaire séronégatif n'est infecté qu'à un taux de 0,5 infection VIH pour 100 personnes-an. Dans cette étude, 80 % des participants ont reçu un traitement pour les effets préventifs potentiels, par opposition aux médicaments prescrits pour raisons cliniques. Une autre étude faite par R. Bunnell (Kampala, Ouganda) portait sur 454 patients ayant commencé une trithérapie entre mai 2003 et décembre 2004. tous les patients disposaient de préservatifs et de conseils de prévention. Leurs partenaires séronégatifs étaient testés pour le VIH tous les 3 mois. L'activité sexuelle des patients a augmenté mais le pourcentage de rapports à risque a diminué. La majorité des patients a une charge virale indétectable. Une seule transmission du VIH a été observée lors de cette étude. Dans une autre étude menée au Kenya, sur 174 patients, A. Sarna montre que l'activité sexuelle augmente après la mise en route d'une trithérapie, qu'il s'agit de rapports réguliers avec un partenaire unique (95 % des cas) et que l'usage du préservatif avait augmenté (passant de 63 % à 90 %). La révélation de la séropositivité au partenaire augmentait aussi, passant de 73 % à 83 %.

Les auteurs concluaient que l'accès aux traitements participe indiscutablement à la prévention, par l'incitation au dépistage, par la réduction de la stigmatisation et par la diminution de la contagiosité des personnes infectées.

Coordonner la prise en charge du VIH et de la tuberculose

Un grand nombre de sessions ont mis l'accent sur la coïnfection infernale entre l'épidémie de VIH et la tuberculose qui vont de plus en plus de paire, en provoquant une véritable hécatombe. Le sida tue plus de 6 000 personnes chaque jour, et la tuberculose près de 5 000 par jour. Selon l'OMS, la tuberculose est le tueur infectieux le plus important dans les populations jeunes et adultes à travers le monde, après le sida. La tuberculose est la cause de plus de 11 % des décès des séropositifs, taux qui peut monter à 60 % dans certains pays. Un séropositif au VIH a six fois plus de risques de développer une tuberculose. A travers le monde, 14 millions de personnes sont coïnfectés par le VIH et la tuberculose et 750 000 séropositifs développent chaque année une tuberculose. Dans la plupart des cas, la tuberculose peut être traitée avec succès, y compris chez les séropositifs. Mais si l'épidémie de tuberculose n'est pas prise en charge, ce seront un milliard de personnes qui seront infectées dans les vingt prochaines années, 200 millions qui développeront la maladie, et 35 millions qui en mourront. C'est une situation épidémique dramatique, et la réponse sanitaire manque de cohérence car leurs deux modes de prise en charge se télescopent littéralement et combiner les deux prises en charge n'est pas simple. Car dans la plupart des cas dans les pays en développement (PED), le diagnostic de tuberculose n'est pas posé. L'absence ou le retard au diagnostic est lié à la carence des outils de dépistage. Le prix du test est encore très élevé pour les PED et donc peu accessible. En raison des interactions entre les antituberculeux et certains antirétroviraux, le choix des antiviraux est très limité. Certains malades coïnfectés par les deux pathologies peuvent subir un épisode violent de tuberculose après un premier traitement antiviral qui permet de reconstruire leur système immunitaire. D'où ce paradoxe infernal : en stabilisant le VIH, la personne risque de mourir de la tuberculose. Les résultats d'une étude menée au Brésil ont démontré que des traitements préventifs à la tuberculose diminuent le nombre de cas de tuberculose parmi les séropositifs.

Les femmes veulent et prennent le pouvoir

Touchées majoritairement par l'infection (deux tiers des nouvelles infections concernent les femmes), les femmes veulent « prendre le pouvoir de prévenir l'infection à VIH ». Les femmes africaines dénoncent l'ingérence du modèle de prévention des États-Unis basé sur la promotion de l'abstinence et de la fidélité et l'ont qualifié de « mal conçu, improductif et dangereux ». Beaucoup d'associations ou de programmes ont été montés par des femmes, comme le Women Rwanda Initiative Program, qui offre à plus de 4 000 femmes un programme de dépistage, un accès aux antirétroviraux, une aide alimentaire et un soutien psychologique. Toronto, par leurs appels répétés, c'est l'espoir de nouvelles méthodes de prévention, les microbicides, l'utilisation des ARV en prophylaxie pré-exposition, la circoncision masculine, le traitement de l'herpès et des infections sexuellement transmissibles qui favorisent la transmission du VIH. Un intervenant a conclu avec force : « l'histoire des femmes doit commencer le jour où elles naissent et non pas celui où elles

meurent ».

Travailleuses du sexe, VIH et « droits de la femme »

Des « travailleuses du sexe » venues de tous les coins du monde présentaient le résultat de leurs activités. Des résultats positifs, qui montrent que la lutte contre le sida ne peut se faire sans l'amélioration des droits des personnes marginalisées.

Toutes ont souligné leurs difficultés majeures, entravant la prévention, avec les forces de l'ordre de leurs différents pays que sont l'Inde, l'Argentine, le Cambodge, le Mali et bien d'autres.

Elles réclament une reconnaissance de leur activité professionnelle et le respect de leurs droits à l'exercer dans des conditions humaines et sécuritaires pour elles et leurs clients.

Finances mixtes

Pour faire face au coût élevé des traitements, des mécanismes financiers innovants voient le jour, comme la taxe de solidarité sur les billets d'avion ou l'initiative Ruban rouge du secteur privé. L'intrusion forte du secteur privé dans l'aide internationale a été remarquée, le poids de la philanthropie pèse et pèsera lourd dans la réponse à l'épidémie. Par exemple, Bill Gates a annoncé une donation de 500 millions de dollars au profit de la recherche sur les microbicides. Mais les dons privés ne doivent pas faire oublier le rôle des États, garants du bien collectif, et leur obligation d'un système de soins sécurisé et solidaire pour tous. On peut saluer cette solidarité privée si elle vient en complément des instruments déjà existants et si elle s'articule de façon transparente et équilibrée avec la solidarité publique et les engagements internationaux. Le monde a besoin d'une réponse soutenue et à long terme à la pandémie, plutôt qu'une approche de gestion de crise.

Les monothérapies, à affiner

Plus de 4 500 résumés scientifiques ont été sélectionnés et présentés. Une des sessions scientifiques très attendue concernait la simplification des traitements. Quatre essais cliniques évaluant l'efficacité d'une monothérapie par Kalétra® ou Lopinavir/ritonavir (LPV/r) (Abbott) ont été présentés. Trois études randomisées, contrôlées et ouvertes (sans insu sur le traitement) et un essai non randomisé. Ces essais ciblaient des populations différentes, mais leurs résultats concordent.

> Etude M03-613 : monothérapie d'entretien LPV/r (W. Cameron, Otta-wa, Canada, Abstract THLB0201). Dans cette étude randomisée et contrôlée, 155 patients naïfs d'antirétroviraux ont été randomisés pour recevoir un traitement d'induction par Kalétra® + Combivir® (n=104) pendant 24 semaines suivi par une monothérapie LPV/r d'entretien sous réserve d'une CV à moins de 50 copies/ml versus un bras Sustiva®+Combivir® (n=51). Le critère principal de l'étude était l'obtention et le maintien d'une CV à moins de 50 copies/ml à S96. A la semaine 96, le pourcentage de patients ayant une CV à moins de 50 copies/ml était de 50 % dans le bras Kalétra® et de 61 % dans le bras Sustiva+Combivir®.

> Etude OK04 : monothérapie d'entretien LPV/r (J. Arribas, Madrid, Espagne, Abstract THLB0203). Cette étude randomisée, contrôlée, ouverte a comparé une monothérapie d'entretien par LPV/r versus la poursuite de la trithérapie chez des patients prétraités et bien contrôlés. Les patients devaient avoir été traités par LPV/r + 2 INTI avec obtention d'une CV à moins de 50 copies/ml depuis au moins 6 mois. Le critère principal était le pourcentage de patients avec une CV inférieure à 500 copies/ml. Au total, 198 patients ont été randomisés dans deux bras, monothérapie d'entretien (n=100) ou trithérapie initiale (n=98). Les résultats à 48 semaines montrent la non-infériorité de la monothérapie. Le pourcentage de patients ayant une CV à moins de 500 copies/ml est de 94 % dans le bras monothérapie et de 90 % dans le bras trithérapie.

> MONARK : monothérapie d'induction LPV/r (JF Delfraissy, Paris, France, Abstract THLB0202). Les résultats intermédiaires à S48 (durée totale prévue de 96 semaines) de l'étude randomisée MONARK qui a comparé une monothérapie LPV/r à une trithérapie LPV/r + Combivir® chez 136 patients naïfs d'antirétroviraux (CV > à 100 000 copies/ml, CD4 > 100/mm3). Le critère principal était le pourcentage de patients présentant une CV à moins de 400 copies/ml à S24 et à moins de 50 copies/ml à S48. Le pourcentage de patients ayant une CV > à 400 copies/ml à la semaine 24 était de 79 % dans le bras mono et de 77 % dans le bras tri. A la semaine 48, le pourcentage de patients ayant une CV à moins de 50 copies/ml était de 71 % dans le bras mono et de 75 % dans le bras tri.

> KalMo : monothérapie d'entretien LPV/r (EP. Nunes, Rio de Janeiro, Brésil, Abstract TUAB0103). Ce sont les résultats intermédiaires (Semaine 48) de cette étude ouverte (monothérapie par LPV/r) prévue sur une durée totale de 96 semaines qui ont été dévoilés. Les patients inclus pour recevoir cette monothérapie par LPV/r devaient présenter une Charge Virale (CV) in-férieure à 80 copies/ml, être sous trithérapie depuis au moins 6 mois et sans échec virologique. 60 patients ont été inclus et randomisés dans deux bras : monothérapie par LPV/r ou poursuite du traitement. Les résultats à S48 montrent que 86,7 % (26/30) des patients du bras monothérapie et 83,3 % (25/30) du bras contrôle présentent une CV à moins de 80 copies/ml. Les auteurs de ces quatre études concluent tous à une efficacité de cette monothérapie LPV/r bien que les patients ayant présenté un rebond viral (entre 50-500 copies/ml) étaient plus nombreux dans les bras LPV/r en monothérapie qu'avec les trithérapies et incitent à la prudence. Des études complémentaires doivent être menées, pour identifier les sous-groupes de patients pouvant bénéficier sans risque de cette simplification. Selon le Professeur Delfraissy, cette monothérapie, qui est une stratégie intéressante, ne doit pas être conseillée en première intention chez des malades non traités. La stratégie induction-maintenance est plus convaincante et pourrait apporter une solution au problème et au coût des deuxièmes lignes de traitement dans les pays du sud.