DEPISTAGE VIH/IST

Dès l'automne 2005, les associations alertent les pouvoirs publics. A ce moment, plusieurs consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH/sida (2) sont menacées de fermeture. La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales vient de redonner à l'Etat sa prérogative en matière de prévention et de lutte contre la lèpre, la tuberculose et les infections sexuellement transmissibles, une compétence qui avait été déléguée aux départements en 1983 à la suite des lois de décentralisation. Le transfert de compétence des conseils généraux vers l'Etat est prévu pour le 1er janvier 2006. Or plusieurs CDAG qui avaient été mises en place dans des dispensaires antivénériens (DAV, relevant jusqu'ici du département) ont du mal à se maintenir normalement. Une lettre signée par un groupe d'associations (3) avise la Direction générale de la santé de ces difficultés, identifiées dans plusieurs villes. De son côté, Sidaction demande au Conseil national du sida de s'autosaisir de cette question et si possible d'initier une réflexion globale sur la politique de dépistage. Mais le gouvernement semble se perdre dans les atermoiements d'une peu habituelle « recentralisation »…

Un transfert de compétences complexe

Pourtant, la réforme engagée se justifie amplement. Le milieu associatif est le premier aujourd'hui à en saluer la pertinence. Si la France est l'un des pays européens qui bénéficie du meilleur taux de dépistage du VIH/sida, les évolutions actuelles de l'épidémie et les inquiétudes qu'elles créent en termes de santé publique – avec notamment une recrudescence des maladies vénériennes et de la tuberculose –, appelaient de nouvelles dispositions. La loi a donc suivi les recommandations du rapport 2003 de l'Igas (4) visant à rendre communes au VIH et aux IST les démarches de prévention et de dépistage et à les réunir sous la même tutelle de l'Etat. Les départements ayant la possibilité, pour ceux qui le souhaitaient, de passer une convention de trois ans avec l'Etat pour mettre en œuvre la lutte contre les IST (dont le VIH) (5). Mais tous les départements n'ont pas immédiatement fait part de leurs intentions, malgré les demandes répétées des services déconcentrés depuis 2004, nous informe-t-on à la Direction générale de la santé, où l'on évoque même une partie de « bras de fer » avec les collectivités territoriales. Quant à l'Etat, il a tardé à prendre la mesure de l'impact indirect de ce transfert sur le fonctionnement des CDAG.

Il faut dire que le dossier était complexe, en particulier dans les cinquante départements qui n'ont pas signé de convention avec l'Etat et les trente-sept d'entre eux qui ont fermé leurs dispensaires antivénériens (les treize autres n'en avaient pas) (6). Cette décision a entraîné des modifications de structure pour une dizaine d'entre eux seulement. Par ailleurs, l'Etat devait réattribuer les crédits, ce qui a été long à mettre en place lorsqu'il a fallu transférer l'enveloppe financière d'une structure de ville à une structure hospitalière, et compte tenu de la diversité des situations locales : dotations DAV-CDAG parfois couplées, département qui se désengage de son DAV, mais conserve la compétence de lutte contre la tuberculose etc. Mais surtout, certaines CDAG ont été pendant plusieurs mois fragilisées en raison du départ des médecins, formés et expérimentés, pour qui le passage du statut de médecin territorial à celui de praticien hospitalier ne s'est pas fait ou qui ont été affectés à d'autres activités.

Remise à plat souhaitée de la politique de dépistage

Grâce au travail important mené localement par les médecins inspecteurs de santé, la situation s'arrange progressivement. Le conventionnement avec l'Etat est un gage de cohérence du dépistage des IST et du VIH sur l'ensemble du territoire. Les municipalités et les régions pourront aussi conventionner avec les Ddass, d'où sans doute une amélioration de l'offre du fait de l'augmentation du nombre de centres agréés et/ou de leur couverture géographique. L'Etat attend aussi de cette recentralisation une remontée des données en matière de lutte contre les IST, à laquelle il affecte désormais un emploi à temps plein dans chaque service déconcentré. Reste que l'arrivée de nouveaux médecins inexpérimentés risque d'éloigner des « habitués » du dépistage. « Pour l'instant, nous manquons encore d'informations », s'inquiète Thibaut Tenailleau, directeur d'Arcat. « On ne sait pas comment cela va se passer pour les IST », remarque de son côté Emmanuel Château, co-président d'Act up-Paris. Réuni trois fois au ministère de la Santé depuis le 1er décembre dernier, le groupe interassociatif qui s'est mobilisé n'a eu de cesse de demander que cette recentralisation soit moins l'occasion d'une réorganisation administrative que d'une réflexion politique. Surtout dans le contexte actuel de persistance du dépistage tardif. L'expérience « hors les murs » de l'association Aremedia, en collaboration avec la CDAG de l'hôpital Fernand-Widal, montre que l'on peut toucher des publics qui ne se seraient jamais rendu spontanément à l'hôpital tout en respectant les conditions strictes du dépistage (7). Une initiative réussie qui, souligne le Dr Shelly, responsable de la CDAG, est exigeante pour l'association impliquée.

Le comité de pilotage promis – un système qui a très bien fonctionné pour les Corevih – n'a pas encore vu le jour. Il permettrait, après avis du Conseil national du sida (attendu pour le 1er décembre 2006), que l'ensemble des acteurs reconsidère les « pré-requis » du dépistage du VIH : à qui s'adresse-t-on ? comment ? etc. Un projet vivement attendu.