LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLEMENTAIRE

Le docteur ne prend pas la CMU. » Une réponse, lors de la prise d'un rendez-vous médical chez un spécialiste en honoraire libre, que de nombreux bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) ont dû entendre (1). Selon la loi, toute personne présentant une CMU C doit avoir accès, sans avance de frais, à l'exonération du ticket modérateur sur l'ensemble de l'offre de soins. Les médecins, généralistes comme spécialistes, ne peuvent appliquer de dépassements d'honoraire à ces patients. Les résultats d'une étude du Fonds CMU (2) confirment ce que des associations de terrain pressentent depuis bien longtemps : le droit à la CMU C (3) ne garantit pas l'accès à tous les soins, à toutes les spécialités.

Allô, Docteur

Réalisée à partir d'un testing téléphonique dans six villes du Val-de-Marne, l'étude analyse 224 entretiens obtenus auprès de la secrétaire médicale ou du praticien lui-même par un faux patient spécifiant qu'il avait la CMU. Sur l'ensemble, 75 refus ont été constatés et 149 rendez-vous donnés. Parmi les refus, 57 étaient directement imputables à la CMU. Sur les 62 médecins généralistes de secteur 1 testés, un seul a refusé le patient alors que 41 % de l'effectif global des spécialistes de secteur 1 et 2 des six villes (l'ensemble des 83 spécialistes installés dans les six villes ont été testés) n'ont pas accordé de rendez-vous pour des motifs imputables à la CMU. Un pourcentage de refus presque identique (39,1 %) a été relevé chez les dentistes. Ce résultat confirme ceux de deux enquêtes préalables. L'une de Médecins du monde en 2002 avait révélé un taux de refus, après enquête téléphonique, de 37,7 % auprès de 45 gynécologues. L'autre, de l'union fédérale des consommateurs « Que choisir » en 2004 (4), montrait un taux de refus identique pour la même spécialité. Cette réalité est bien connue des associations de terrain. « Même si déontologiquement, nous n'en avons pas le droit, nous ciblons nos orientations vers des spécialistes, témoigne Pascale Estecahandy, membre du conseil d'administration de Médecins du monde et référente pour les missions France. Nous avons repéré les spécialistes où un bénéficiaire de la CMU sera mieux reçu et mieux soigné que chez un autre. »

Des soins au rabais

L'enquête va au-delà du constat de refus, elle révèle une multitude d'aménagements tant sur les conditions d'accueil que sur les soins. Lors de la proposition de rendez-vous, les horaires sont souvent indiqués en fonction d'un présupposé : un bénéficiaire de la CMU ne travaille pas. Tel médecin spécialiste explique qu'il ne reçoit pas la CMU après 17 heures et le samedi, tel autre lui réserve certains jours de consultations avec, par conséquent, des délais d'attente plus long. Des restrictions de soins sont parfois spécifiées au moment de la prise du rendez-vous, certains médecins soulignent qu'ils ne reçoivent les patients CMU que dans le cadre de la médecine générale et non dans leur spécificité : acupuncture ou homéopathie. Certains ophtalmologues refusent de prescrire des lentilles. La part belle revient aux dentistes : l'accès aux prothèses semble extrêmement limité pour les porteurs de la CMU. Une situation assumée ouvertement par la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), qui réclame une revalorisation des remboursements de l'assurance-maladie. Le syndicat avait fait scandale début 2005 en appelant ces adhérents, avant de faire marche arrière sous la pression ministérielle, à mettre sur liste d'attente les bénéficiaires de la CMU qui avaient besoin de prothèses dentaires en attendant une revalorisation. A l'opposé, l'Union des jeunes chirurgiens dentistes (UJCD), a rappelé, début juillet, son « refus de toute forme de discrimination à l'encontre des bénéficiaires de la CMU ». Dans la même optique, le Collectif des médecins généraliste (CoMeGas) avait, dès 2004, rappelé dans une « lettre ouverte aux confrères » que « refuser la prise en charge de patients sous le prétexte qu'ils bénéficieraient de la CMU, au-delà de l'obligation légale, interroge l'éthique de notre profession par la discrimination sociale qui serait pratiquée, et pose également des questions graves de santé publique ». Aujourd'hui, suite à l'étude, le CoMeGas interpelle la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde) en soulignant que ce refus de soins « constitue, selon nous, une discrimination sociale, économique et culturelle inacceptable pour des populations fragilisées, marginalisées, plus malades que la moyenne de la population ».

L'abus alibi ?

Si certains spécialistes dénoncent une discrimination, d'autres ne cessent de revenir sur « les abus » supposés des bénéficiaires de la CMU. L'existence importante d'abus est « une évidence » pour le docteur Pierre Levy, secrétaire général de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) : « Je suis dans une banlieue où tous les dealers de drogue ont la CMU et viennent consulter à notre cabinet en BMW ». Un constat contesté par Philippe Foucras, médecin généraliste, fondateur du CoMeGas pour qui « cette généralisation de situations exceptionnelles à l'ensemble des exclus est un argument souvent défendu pour expliquer les refus ». Or, si le dernier rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (5) reconnaît que certaines fraudes existent, il souligne « qu'aucun élément ne permet d'affirmer qu'elle atteint des niveaux significatifs : le nombre de bénéficiaires est inférieur aux prévisions et le niveau moyen des dépenses est cohérent (6) ». Pourtant, là encore, dans la bouche de nombreux spécialistes, la CMU entraînerait une surconsommation et des comportements spécifiques chez les patients. Même si le CSMF s'affiche pour « une médecine libérale et sociale » et réfute les dénis de soins, son secrétaire général souligne que « le problème est le comportement du patient CMU : déresponsabilisé, il n'est pas toujours scrupuleux et peut prendre des rendez-vous sans les honorer ou avoir des exigences en matière de soins que le médecin est tenu de satisfaire ». Un gaspillage de soins que contestent les chiffres de l'assurance-maladie : « En 2005, la dépense moyenne par bénéficiaire au titre de la CMU complémentaire est estimée à 333 euros (7) ». A âge et sexe égal, si les bénéficiaires de la CMU dépensent effectivement plus en soins que les autres assurés sociaux, c'est en raison de leur état de santé plus dégradé que la moyenne du fait de la précarité. La forte consommation de soins hospitaliers et la part supérieure de 60 à 100 %, par rapport aux restes des assurés sociaux, de personnes en affection longue durée (ALD) (8) le prouve.

Charité ou droit

Abuseurs, surconsommateurs, ces préjugés, pour Pascale Estecahandy, peuvent relever d'une forme de crainte face à des situations médicales, sociales et psychologiques trop complexes. Ils révèlent également une profonde méconnaissance de la loi : « Les patients bénéficiaires de la CMU sont classés par ces médecins comme devant, a priori, relevé d'un circuit d'assistanat ». Ce droit est perçu comme une charité qui ne permettrait pas aux personnes d'avoir accès aux soins les plus appropriés, mais aux moins coûteux. Elle regrette que beaucoup de ses confrères ne soient pas assez formés en matière de santé publique car « nous savons bien qu'en terme de santé des populations, ce qui coûte le plus cher n'est jamais l'accès aux soins gratuit ». Philippe Foucras lui emboîte le pas : « Dans l'esprit de beaucoup de médecins, la CMU est perçue comme quelque chose qu'il faut mériter, alors qu'elle n'est que la possibilité d'exercer un droit de l'homme : l'accès aux soins ». Et l'étude du Fonds CMU de conclure : « Relevant d'une assistance, ils doivent s'en montrer dignes : en portant les stigmates de la pauvreté sur leur présentation et en ayant un comportement adéquat : humilité, respect voire gratitude pour le praticien qui lui délivre des soins (...). Des patients exigeants, qui se positionnent comme ayant des droits apparaissent vite intolérables ».