Aide médicale d'Etat

Une gestion rigoureuse

En 2003, François Fillon, alors ministre de la Santé, avançait cet argument pour justifier les restrictions d'accès vers cette couverture médicale réservée aux personnes sans-papiers. Détournements, fraudes, abus, ces accusations répétitives envers l'Aide médicale d'Etat (AME) ont accompagné la politique de réduction de son champ d'application depuis 2002 [lire Jds n°171/n°180]. Or, ces soupçons viennent d'être invalidés par le rapport (1) rendu le 10 mai dernier par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection des finances (IGF). Le texte souligne, en effet, que « la gestion rigoureuse de la prestation par le délégataire [la CPAM] limite les possibilités de fraude. » Le coût du dispositif est donc, pour les auteurs du rapport, en accord avec des besoins bien réels, qui toutefois, ont été sous-évalués dès le départ par l'Etat.

Dette de l'Etat

Instaurée en 1999, l'AME est financée par des crédits budgétaires, à hauteur de 220 millions d'euros en moyenne chaque année depuis 2000. Or, comme tout nouveau dispositif, l'AME a connu une montée en charge importante. Selon les données du ministère de la Santé, 191 955 personnes en ont bénéficié en 2006 contre 125 376 en 2001, deux ans après sa mise en place. Le coût réel du dispositif, en moyenne 326 millions d'euros par an, a rapidement dépassé l'enveloppe budgétaire. La dette de l'Etat envers la caisse d'assurance-maladie est, au 30 septembre 2006, de 800 millions d'euros. La mission constate que « ces dépenses sont réelles et correspondent à des soins effectivement réalisés; les hôpitaux ne peuvent basculer des créances irrécouvrables sur ce poste ni affilier à l'AME des personnes qui n'y seraient pas éligibles, compte tenu du sérieux des contrôles effectués par les CPAM et du monopole de délivrance des attestations dont elles disposent; aucune double facturation de ces soins n'est possible. Dans ce contexte, il apparaît que le dispositif de l'AME a fait l'objet d'une sous-budgétisation depuis sa création. » Le rapport préconise de rembourser cette dette et d'attribuer à l'avenir un financement à hauteur de 500 millions d'euros, à la juste mesure des besoins annuels (2). Cette réévaluation budgétaire nécessaire est même incontournable, puisqu'« aucune économie substantielle n'est envisageable. »

Pas de restriction d'accès

La mission « écarte une restriction de l'AME aux seuls soins urgents ou à un panier de soins qui serait à définir, ainsi que la mise en œuvre d'un ticket modérateur qui se heurterait à des obstacles pratiques difficilement surmontables. » Dans un souci de santé publique, les auteurs jugent nécessaire le maintien du dispositif pour une tranche de la population qui, du fait de sa précarité, est plus touchée que la moyenne par la maladie. Les dépenses

annuelles de santé légèrement plus élevées pour un bénéficiaire de l'AME (de 1800 t à 2300 t) contre un peu moins de 1800 t pour un assuré du régime général en attestent. Ce surcoût s'explique par un recours accru à l'hôpital public et des durées de séjour plus longues, en raison de la gravité des pathologies rencontrées.

Le retard d'accès aux soins, l'absence de prévention et de suivi, en raison des difficultés à accéder à la médecine de ville, ajoutent à la facture finale, lorsque le soin devient urgent et complexe. Les bénéficiaires de l'AME ont des difficultés d'accès à la médecine de ville, rappelle le rapport. Dans une enquête récente, Médecins du Monde révélait un taux de refus de 37 % des médecins devant un patient couvert par l'AME. L'association revendique une fusion de l'AME dans la CMU, pour limiter la discrimination d'accès aux soins, un avis que l'IGAS ne partage pas. Le rapport propose, en revanche, la création d'une carte spécifique qui permettrait la transmission informatique des données à la CPAM. Cette carte remplacerait la simple feuille de papier, peu pratique et mal perçue par la médecine de ville. Or, cet accès doit être simplifié, pour un gain tant financier qu'humain.