Menace

Editorial du n°199

La réforme hospitalière engagée depuis quatre ans, et qui s'achèvera en 2012, vise la réduction des inégalités entre structures, entre territoires et, d'une manière générale, la garantie d'un accès à des soins de qualité. Elle semble pourtant manquer systématiquement ses objectifs, au point d'aboutir à l'effet contraire à celui recherché. Le changement majeur du mode de financement de l'hôpital n'est sans doute pas pour rien dans cet effet pervers. En rémunérant l'hôpital en fonction du volume et de la nature des actes de soins réalisés, et en cherchant à harmoniser les modes de financement public et privé sans tenir compte des contraintes spécifiques du secteur public, les pouvoirs publics ont porté le ver dans le fruit.

Le précédent système de dotation globale ayant tendance à figer les budgets, on a voulu réintroduire une certaine justice en tenant compte des variations d'activité entre établissements. Or, loin de rétablir l'équilibre recherché, le principe de « tarification à l'activité » encourage déjà une course à l'activité. Avec la T2A, les gestes techniques impliquant une hospitalisation courte sont en effet hautement rentables, tandis que la prise en charge sur la durée de malades souffrant de pathologies chroniques et parfois aussi de problèmes psychologiques et sociaux est peu valorisée financièrement. Or dans un tel système, le secteur privé sera toujours plus concurrentiel.

Dès lors, il est manifeste qu'en dépit de l'enveloppe réservée à ses missions de service public (MIGAC), qui demeurera variable selon les priorités de santé publique établies à l'échelon national et régional, l'hôpital sera de plus en plus conduit à transférer ses consultations vers la ville tout en se recentrant sur sa fonction de recours. Dans un contexte de baisse de la démographie médicale, non seulement en milieu rural mais dans nombre de grandes villes, ce transfert aura pourtant des difficultés à s'opérer. Il suffit de constater l'encombrement actuel des urgences.

La santé publique aujourd'hui doit être appréhendée en tenant compte du poids des affections chroniques – qui nécessitent un suivi sur le long cours et des soins prodigués à domicile – et d'un besoin de soins qui englobe de plus en plus l'accompagnement psychologique et social des personnes les plus vulnérables (adolescents, personnes âgées…) ou en situation de précarité.

Etre en bonne santé ne signifie pas seulement être soigné. Si l'hôpital doit s'ouvrir à son environnement et aux autres acteurs de santé, l'invitation pour le moins ambiguë du plan Hôpital 2012 à cet objectif, et le peu de soutien politique accordé dans le même temps aux initiatives les plus novatrices (réseaux de santé, ateliers santé-ville…), ne permettent pas de rester très optimiste. L'hôpital public saura-t-il s'adapter aux besoins actuels de santé ?