Le test rapide de dépistage

Un outil adéquat

Dans un rapport paru en novembre 2006 (1), le Conseil national du sida (CNS) affirme la nécessité de faire évoluer les pratiques de dépistage et d'élargir l'offre existante. Des recommandations qui reposent en partie sur le constat suivant : « Alors qu'une prise en charge précoce permet d'améliorer très largement l'espérance de vie des personnes infectées par le VIH, les données épidémiologiques ont confirmé un retard dans le dépistage et la prise en charge. » Bien que la France se situe au 2e rang européen pour le nombre de tests pratiqués, « 48 % des personnes malades du sida ignorent leur séropositivité au moment du diagnostic. »

Enjeux du dépistage

Le counseling apparaît par ailleurs comme l'un des points faibles du dépistage. Tout en soulignant l'importance du rôle des CDAG (2), le CNS note que « la formation et les connaissances scientifiques du personnel ne semblent pas toujours y être optimales ». L'éventualité d'un résultat positif se trouve rarement abordée au cours de la consultation pré-test ; quant au counseling post-test, essentiel pour la compréhension des résultats et la diffusion de messages de prévention, il paraît souvent quasi inexistant. Les CDAG s'avèrent en outre insuffisamment utilisés (avec seulement 8 % de la totalité des tests pratiqués en 2005) et font face à une baisse de fréquentation, d'autant plus préoccupante que le rendu de tests positifs y demeure deux fois plus important que dans les autres lieux de dépistage.

La grande majorité des tests sont réalisés dans les laboratoires privés, qui offrent l'avantage de récupérer rapidement le résultat (souvent le jour même), mais ne proposent aucun accompagnement. La plupart du temps, le patient se voit remettre directement le résultat, dans une enveloppe fermée, sans aucun commentaire… « Le test doit en principe être rendu par un médecin, ce qui n'est quasiment jamais le cas dans les laboratoires privés », déplore Michel Ohayon, coordinateur médical de Sida Info Service.

Rapide et efficace

Parmi les recommandations du CNS, figure l'utilisation de tests rapides sanguins, qui pourraient être réalisés par le personnel médical, ou « par délégation des tâches après validation des compétences ». La France reste l'un des très rares pays à imposer un double test, dont au moins un Elisa, ce qui exclue l'emploi des tests rapides en tant que test unique (3). Pourtant, plusieurs de ces tests offrent aujourd'hui une fiabilité comparable aux techniques Elisa.

Effectué à partir d'une goutte de sang prélevée au bout du doigt, le test rapide permet d'obtenir un résultat entre 20 et 40 minutes, sans équipement sophistiqué. En supprimant l'angoisse, souvent insupportable, générée par le temps d'attente (il faut compter en général une semaine dans les CDAG avant la remise des résultats), il peut inciter au dépistage des personnes qui ne se rendent actuellement pas dans les structures existantes.

Il permet également une récupération plus importante des résultats, essentielle pour un suivi médical précoce. Une étude américaine a ainsi montré « qu'avec un test traditionnel, 45 % des patients dépistés positifs reviennent chercher le résultat, 34 % après avoir été recontactés et 21 % ne reviennent jamais. Par contre, quand le résultat a pu être annoncé grâce à un test rapide, 94 % des dépistés reviennent d'eux-mêmes » (4).

Le test rapide, qui doit avoir pour condition expresse un encadrement rigoureux, offre en outre l'occasion d'un counseling de qualité. « En s'effectuant sur un temps continu, le counseling devient plus cohérent, le temps de l'entretien mieux structuré et plus complet, ce qui peut être un argument pour amener des personnes à revenir faire un dépistage », explique Jean-Yves Le Talec, sociologue de la santé et de la sexualité à l'Université de Toulouse.

Le CNS réaffirme par ailleurs son opposition aux auto-tests ou « home tests », qui laissent l'utilisateur seul face au résultat et à son interprétation, et peuvent être utilisés, entre autres mauvaises raisons, pour rassurer à tort deux partenaires ayant un rapport non protégé.

Une offre alternative

En Europe, de nombreuses expériences ont démontré l'intérêt du test rapide pour les populations qui connaissent une séroprévalence élevée, notamment la population homosexuelle masculine. A Genève, l'association Dialogai a ainsi créé en 2004 un « checkpoint » (5), qui propose aux gays une consultation d'une durée moyenne d'une heure, comprenant la réalisation d'un test rapide ainsi que des entretiens pré et post-test. En cas de résultat positif, un Western Blot est immédiatement réalisé pour confirmation et envoyé à un laboratoire. Les associations THT et Metro Centre à Londres, proposent également depuis plusieurs années des solutions alternatives, essentiellement destinées aux gays, avec des tests rapides encadrés. « Le test rapide s'avère particulièrement intéressant pour des populations en situation de risques et pressées d'avoir le résultat, car ce sont elles qui ont le plus besoin de conseils, souligne Michel Ohayon. Il représente alors un moyen de faire un travail de prévention personnalisé ».

Devant le succès de ces initiatives européennes, l'idée d'une création de lieux alternatifs proposant le test rapide, commence à germer dans les milieux associatifs français. L'enjeu se révèle primordial : en France, le taux de prévalence du VIH tourne autour de 12 à 14 % au sein de la population homosexuelle, pour une moyenne nationale de 2,4 p. 1000. Des enquêtes (6) ont montré que pour 27 % des gays, le dernier dépistage remonte à plus de deux ans. Environ 15 % se déclarent « sérointerrogatifs », tandis que 14 % ne se sont jamais fait dépister. Une partie importante de la population gay ignore ainsi son statut sérologique, constat particulièrement préoccupant dans un contexte de séroprévalence élevé et d'augmentation de prise de risques chez les gays.

« Nous n'avons pas de données qui expliqueraient pourquoi certains gays n'ont pas recours au dépistage. On peut avancer comme hypothèse que l'offre généraliste ne leur convient pas ou encore qu'ils ne veulent pas se faire dépister, explique Jean-Yves Le Talec. Un certain nombre semble ne pas vouloir avoir à faire avec le monde médical. Or, le système français actuel reste très médicalisé. Nous en saurons plus si des offres alternatives se mettent en place. Elles constitueront alors de véritables projets pilotes de santé publique, en incluant un volet de recherche. »

Retard français

Pierre Tessier, directeur du Kiosque Infos Sida, envisage la mise en place d'une offre destinée aux gays : « Le pari serait de toucher en priorité la frange qui ne se fait jamais dépister, mais aussi la population d'hommes sexuellement très actifs, multipartenaires, qui ne se protègent pas toujours. Un lieu où l'orientation sexuelle serait prise en compte pourrait séduire certains homosexuels souhaitant se faire dépister uniquement par du personnel gay ou gay friendly. »

L'essentiel ne résidant pas dans le test mais dans l'entretien, afin de comprendre la façon dont ces hommes évaluent leur prise de risque et perçoivent leur sexualité. Un tel projet paraîtrait en adéquation avec les recommandations du CNS, qui souligne la nécessité « de renforcer les actions de dépistage auprès des populations les plus exposées, en tenant compte de leurs caractéristiques. »

On ne peut que s'étonner du retard français dans la mise en place d'offres alternatives. « Le caractère très encadré du dépistage en France, en osmose complète avec le milieu médical, dans une tradition très centralisée, figure probablement parmi les explications, remarque Jean-Yves Le Talec. Il se peut également que face à un système qu'elles considéraient efficace, les associations n'ont longtemps pas envisagé d'alternatives.» Des projets alternatifs qui ne pourront se mettre en place sans une dérogation des pouvoirs publics.

Si la possibilité de recourir au test rapide ne devrait pas poser de problème majeur, la création d'offres communautaires pourrait s'avérer plus délicate, en se heurtant au principe de l'universalisme républicain… « S'il était utilisé, cet argument tomberait immédiatement face à l'argument épidémiologique », souligne Jean-Yves Le Talec. De fait, devant l'urgence de la situation, il semble primordial de favoriser un usage régulier du test, qui apparaît comme une des clés majeures de la prévention.