Prison

Poursuivre le soin une fois libre

La prison n'est pas un lieu de soins, mais c'est un lieu où l'on soigne. » André-Jean Remy, médecin de la prison de Perpignan, assure que les unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA), créées dans les prisons suite à la loi de 1994, tentent de faire pour le mieux avec les moyens du bord. Il est vrai que le chemin parcouru est considérable, et que du point de vue médical, la mise en place et le suivi de certains traitements sont désormais une évidence pour les médecins des UCSA. Le traitement du VIH en fait partie, bien sûr, celui de l'hépatite C est désormais également lancé et suivi dans la plupart des UCSA. Reste une question cruciale : comment faire pour ne pas perdre, une fois dehors, le bénéfice de ce qui a été entrepris à l'intérieur ?

Rupture

« La plupart des démarches initiées en prison risquent d'être interrompues par manque de relais entre l'intérieur et l'extérieur », constate Julien Nève, de l'Observatoire international des prisons. Difficultés pour transférer le dossier médical à la sortie, absence de couverture sociale, droits à la CMU non ouverts, absence d'ordonnance… La liste des obstacles est longue. « En général, les personnes sortent avec leur traitement pour la journée et sans couverture CMU, poursuit-il. Vu le coût du traitement, une trithérapie ne s'obtient pas à la pharmacie sans cette couverture ou sans le 100 % de l'affection longue durée. Il faut donc demander des dépannages en urgence à l'hôpital mais il faut tout de même une ordonnance de la prison ou, au moins, que la personne sache ce qu'elle prend. » Un parcours du combattant que certaines UCSA tentent d'alléger. Les trois UCSA des prisons de l'Aube, où circule le docteur Jean-Marc Quignard, s'efforçent de réaliser la piqûre hebdomadaire de ribavirine la veille de la sortie, pour un traitement VHC en cours. Le patient séropositif a une ordonnance déposée au greffe et son traitement pour une semaine. Un rendez-vous, rapproché de la date de sortie, avec un hépatologue ou un infectiologue, souvent les mêmes qui interviennent en prison, est donné au sortant. Son dossier est envoyé au spécialiste.

Même schéma à la maison d'arrêt de Perpignan, où un circuit informatique relie l'ordinateur de l'UCSA à celui de l'hôpital de Perpignan. André-Jean Remy, l'hépatologue qui intervient dans les deux endroits, a directement accès au dossier du patient de la prison comme de l'hôpital. « Il n'y a donc pas de perte d'informations entre les deux, mais il a fallu deux ans pour installer ce réseau en raison de difficultés techniques. D'autres prisons ont suivi notre exemple, mais il faut pour cela que l'hôpital ne soit pas trop éloigné », explique-t-il. Enfin, afin de faciliter l'ouverture des droits aux 100 % de l'affection longue durée, tous les médecins qui interviennent à l'UCSA de Perpignan ont été acceptés comme médecins traitants par la caisse d'assurance-maladie. Reste que pour la réussite de ces dispositions, il faut que la personne soit originaire de la région. « Nous sommes un petit département, il est dès lors assez facile de savoir ce que deviennent, une fois sorties, les personnes incarcérées originaires du département », souligne Jean-Marc Quignard. La situation est tout autre dans les grandes régions plus anonymes, ou lorsque le sortant vit dans un autre département. La sortie de prison signifie alors la rupture des soins. D'autant plus s'il est dans une situation précaire, sans logement, sans famille souvent garante de la sécurité nécessaire pour poursuivre des soins. Le voyage du dossier médical illustre bien ces difficultés.

A la rue

Les médecins des UCSA affirment envoyer ces dossiers à l'extérieur, là où les détenus indiquent un correspondant médical ; pourtant, ils parviennent rarement à leurs destinataires. « Nous n'avons jamais reçu une analyse médicale, un dossier, au moins un bilan des prisons alors que nous sommes un centre reconnu pour recevoir beaucoup de sortants de prison », affirme le médecin du Moulin Joly, un centre de la Croix-Rouge. Nathalie Vallet, de l'Association réflexion, action, prison et justice (ARAPEJ) qui héberge des sortants de prison, confirme : « Notre difficulté est de récupérer le dossier médical, souvent on doit faire réhospitaliser les patients pour refaire un bilan. » De l'autre côté des murs, Jean-Marc Quignard donne sa version : « Notre question est : à qui envoyer ce dossier ? Nous avions une personne coïnfectée VIH/VHC qui m'avait annoncé partir pour Marseille à sa sortie. J'avais donc envoyé son dossier à une association marseillaise. Un mois plus tard, un interne m'appelle et me dit : nous avons retrouvé Monsieur X près de Montpellier, il réclame son dossier. » Jean-Baptiste Selleret, éducateur spécialisé à la prison de Nanterre, a une autre version sur l'envoi des dossiers. « La plupart ne sont pas envoyés parce que les UCSA n'ont pas les moyens de le faire. Il faudrait pour cela une secrétaire à plein-temps. » Une difficulté majorée par l'absence d'hébergement à la sortie et l'errance qui s'en suit. Les structures de type ACT (appartement de coordination thérapeutique) sont fermées aux sortants de prison. « Les sortants de prison ne sont pas prioritaires alors qu'il y a dix demandes pour une place. Il faut pouvoir aller aux rendez-vous avec l'équipe pour être admis, c'est très difficile d'organiser cela de la prison », affirme Julien Nève. Les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) peuvent être plus ouverts, mais il faut pour cela avoir conservé une certaine autonomie et s'inscrire dans un projet de réinsertion – pas forcément simple lorsqu'on est malade. Pour Jean-Baptiste Selleret, « Les structures d'accueil ne font pas preuve d'adaptation et ont des exigences souvent inaccessibles aux sortants de prison. Le mieux que l'on puisse aujourd'hui proposer à des personnes atteintes d'hépatite C ou séropositives et usant de drogues est une chambre d'hôtel.» Il faut que la personne y fasse preuve d'autonomie et d'indépendance, deux capacités souvent élimées par la prison. Reste pour beaucoup la rue et ses conséquences dramatiques sur le suivi des soins. La réincarcération est alors souvent au bout du parcours. Le traitement interrompu peut être réinitialisé en prison. Ces allers-retours peuvent s'accompagner de complications évidentes, telles que des résistances aux traitements.

Sorties sèches

« Il arrive qu'un ancien détenu arrive à ma consultation à l'hôpital en disant : je suis sorti hier », rapporte André-Jean Remy. Il tente alors de rattraper ce qui n'a pu être organisé en prison en vue de la sortie, essaye d'amorcer une ouverture de droits, oriente parfois vers la PASS (permanence d'accès aux soins de santé) de l'hôpital, prévue pour les personnes précaires sans couverture sociale. Ces sorties non préparées, appelées sorties sèches, compliquent encore un peu le lien dedans-dehors et viennent interrompre brusquement un processus de soin. Or, la grande majorité des détenus (près de 80 %) sortent ainsi, sans que rien ne soit organisé en amont. La personne se retrouve hors des murs sans que l'UCSA en ait été informée. Pour pallier ce type d'imprévu, certaines UCSA l'anticipent. A la maison d'arrêt de Villeneuve-lès-Maguelone dans l'Héraut, l'unité de soins a mis en place un réseau à l'extérieur avec des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et certains généralistes qui acceptent de recevoir systématiquement les personnes. « Dès l'instauration du traitement pour une hépatite C, par exemple, nous donnons ces adresses aux détenus en leur disant qu'ils peuvent s'y rendre lorsqu'ils sortent sans que nous en soyons informés », explique Fadi Meroueh, médecin de cette UCSA. Dans la même optique, lorsqu'il y a un médecin traitant à l'extérieur, l'UCSA le contacte pour lui signaler la nature du traitement institué en prison. De bonnes initiatives, mais qui ne permettent parfois pas de surmonter l'épreuve de la sortie, peut-être parce qu'elles ne tiennent pas assez compte d'un élément central de la poursuite des soins : le détenu lui-même. « Souvent, les personnes considèrent l'incarcération comme un temps mort, à la sortie elles disent vouloir rattraper ce temps perdu, témoigne Nathalie Vallet de l'Arapej. Elles nient alors la maladie, arrêtent les traitements, se disent qu'elles vont tout recommencer. » Jean-Marc Quignard confirme : « Lorsque la porte se referme derrière eux, beaucoup veulent tout oublier de la prison, y compris le soin. »

Faire le lien

« Parfois, je dis en plaisantant qu'il faudrait leur mettre des balises Argos sur la tête ». Face à de telles situations, le docteur Quignard désespère. Certaines expériences montrent, au contraire, que la personne détenue, placée au cœur du processus de soin, informée et responsabilisée sur sa santé peut, elle-même, faire en sorte que la sortie de prison ne soit pas synonyme de rupture des soins. Mais un tel processus demande des moyens et du temps. A la prison de Nanterre, des associations extérieures rencontrent les détenus en parloir avocats. Un lien dedans-dehors essentiel pour permettre une continuité des soins, Jean Baptiste Selleret en est convaincu : « Il faut que s'amorce à l'intérieur un processus qui pourra se poursuivre dehors. Si cette prise de contact de personne à personne n'est pas faite pendant l'incarcération, mais qu'on se contente de donner trois adresses au sortant, cela ne marche pas ». L'association Sida paroles, un centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogue (CAARUD), fait ainsi intervenir un psychologue qui rencontre des usagers de drogue, actifs ou substitués, en prison. « Le principe de notre suivi est de faire avec la personne, là où elle en est, dans une dynamique d'accompagnement et de co-construction des projets. C'est un travail qui s'inscrit dans le temps, qui peut durer plusieurs années. Le temps est un luxe, mais pour nous il est un luxe nécessaire », explique Rosine Réat, la psychologue de Sida paroles. Un tel accompagnement ne peut se faire que si la prison s'ouvre aux associations et que ces dernières l'investissent. « La société civile doit comprendre que la prison est aussi de sa responsabilité. Dans l'état où elle est, la prison seule ne pourra faire bouger les choses, ce n'est que lorsque les associations ne cesseront d'exiger d'y entrer que des avancées auront lieu », pense Jean-Baptiste Selleret. Notre société doit, pour cela, cesser de considérer la prison comme un lieu de punition mais comme une simple privation de liberté qui laisse aux détenus tous ses droits.