1989-1996

Le journal de référence sur les essais thérapeutiques

Le Journal du sida s'impose d'emblée comme l'organe d'information de l'ensemble des acteurs de la lutte contre le sida, en France et dans les pays francophones. Largement consacré à la diffusion des connaissances sur les recherches thérapeutiques, il va jouer son propre rôle dans le débat sur l'éthique médicale.

Dans Le Rose et le Noir (1), Frédéric Martel évoque l'hécatombe de la décennie 1985-1995. On parle à l'époque de « marasme thérapeutique ». Quelques molécules ont été homologuées après l'AZT, mais sans présager d'amélioration majeure (2). L'essai français Concorde de mars 1992, qui prouve l'inefficacité de l'AZT à long terme, crée un choc supplémentaire dans le milieu de la lutte antisida. L'un des principaux enjeux, à la naissance de Sida 89, est donc de disposer d'une information en français sur la recherche de traitements antiviraux. Frédéric Edelmann et Jean-Florian Mettetal (3) sont convaincus qu'il faut développer l'information sur la lutte contre le VIH/sida et en particulier sur la recherche médicale. Venu combler un manque dans l'espace de l'information VIH, le journal est reconnu en quelques mois.

Une information professionnelle

Le futur Journal du sida se veut surtout à l'abri des dérapages médiatiques et des annonces de traitements miracles. « Il y avait un désespoir à cause des décès, et beaucoup de rumeurs, se souvient Franck Fontenay, journaliste au JDS jusqu'en 1997. Frédéric et Jean-Florian ont proposé une information associative militante sur la maladie, aussi fiable qu'elle puisse l'être, avec des données. » Précisément, note le sociologue Nicolas Dodier, « la création de Sida 89, le journal de l'association Arcat-sida, vise explicitement, au sortir de [l'affaire Jean-Paul Escande (4)], à servir un journalisme médical qui vérifie la validité des données, contre le “grand ponte médiatisé” qui dérape ». Les journalistes ouvrent leurs colonnes aux principaux acteurs du domaine et contribuent ainsi, analyse Nicolas Dodier, à animer « les controverses en matière d'essais sur toute la période suivante en donnant la parole aux médecins de diverses obédiences. »

Car la méthodologie des essais est à l'origine d'une polémique qui durera en France jusqu'au succès des traitements combinant des antiviraux avec une antiprotéase. Les « essais contrôlés », conçus dans l'entre-deux-guerres aux Etats-Unis pour faire face aux nombreux produits vendus sous le nom de médicaments par les grands groupes pharmaceutiques et en encadrer l'usage, s'appuient sur une méthode statistique éprouvée. Le principe de randomisation (les groupes de patients sont constitués au hasard) et de test en « double aveugle » (ni le médecin ni le patient ne savent si ce dernier reçoit la ou les molécules testées ou un placebo) visent à limiter l'intervention des médecins dans des expérimentations censées garantir l'acquisition d'un minimum de certitudes scientifiques. Cependant, dans le cas d'une maladie à risque létal comme le VIH/sida, ces essais constituent aussi bien des actes de recherche que des actes de soins. Partant de ce même constat, les médecins et/ou chercheurs engagés dans la lutte contre le VIH/sida ont pourtant une vision différente de l'éthique médicale, selon qu'ils défendent des essais longs avec placebo et en double aveugle, ou bien une méthode de recherche plus souple, qui tienne compte aussi de l'expérience du clinicien.

Une position proche de l'ANRS

Pour les raisons déjà citées, le JDS affiche volontiers le penchant de certains médecins d'Arcat – tel Daniel Vittecoq,immunologiste et cofondateur d'Arcaten 1985 – pour la méthodologie stricte des essais contrôlés, soutenue en France par l'Agence nationale de re-cherche sur le sida qui vient de voir le jour (1988). Le journal publie régulièrement les communiqués de l'ANRS et recueille l'avis de ses responsables sur l'éthique des essais. Le premier dossier du journal sur les essais thérapeutiques, qui annonce « Une nouvelle façon de chercher » [n° 12, janvier 1990], est un plaidoyer en faveur de la participation des patients aux essais contrôlés, qui, bien que très « longs pour les personnes infectées », limitent les risques. « Une observation insuffisante peut conduire à des erreurs, comme ce fut le cas avec l'HPA 23, la Suramine ou la Ciclosporine (5) », justifie le Dr Bernard Régnier, de l'hôpital Bichat-Claude Bernard.

Comme d'autres associations, les responsables d'Arcat prennent contact avec l'agence de recherche. « Jean-Paul Lévy, le premier directeur de l'ANRS, a manifesté immédiatement une grande ouverture et progressivement laissé les associations assister aux réunions sur les nouveaux essais », témoigne Franck Fontenay. Ce qui a pour conséquence heureuse de suggérer aux associations l'idée de fonder le TRT-5 et d'obtenir, par la même occasion, un moyen supplémentaire d'accéder aux informations sur la conduite des essais.

L'ouverture sur des points de vue différents

La grande force du JDS, cependant, c'est d'avoir laissé s'exprimer des personnalités ayant une vision plus souple de la méthodologie des essais, comme Roland Landman, médecin et conseiller médical d'Arcat. « L'idée de Roland Landman a toujours été de défendre une recherche adaptée aux besoins des patients », expose Frank Fontenay. L'enjeu est en effet de savoir si l'on défend le patient qui participe à un essai en tant qu'individu ou bien parce qu'il représente l'intérêt de la collectivité des malades.

Car pendant longtemps, le seul critère reconnu dans les essais contrôlés de l'inefficacité d'un traitement est l'entrée dans le sida ou le décès des patients, les marqueurs biologiques (taux de CD4, charge virale) inspirant encore une grande méfiance sur leur pertinence à long terme. Ainsi, l'article des médecins des universités de Chicago et Harvard, Samuel Hellman et Deborah S. Hellman, « Des souris et des hommes » (6), qui fera grand bruit, est traduit dans le dossier « Ethique et essais thérapeutiques » du JDS n° 34 [déc. 1991]. Le journal en fait un point central de discussion, avec des réactions et des témoignages divers. « En dernier ressort, la relation médecin-patient exige que le médecin voit dans son patient un sujet de droits et non un instrument au service du bien général », plaident les médecins américains, pour qui l'essai contrôlé est une bonne méthode à condition de l'assouplir, c'est-à-dire de l'interrompre ou de le réorienter rapidement en cas de besoin, pour ne pas « transformer les hommes en souris de laboratoire ».

Il faut pourtant attendre le printemps 1994 pour trouver dans le journal les premières inflexions d'une position jusqu'ici majoritairement favorable aux essais cliniques randomisés. Dans un lyrique « Prise en charge thérapeutique : retour vers le futur » [n° 61, avril], Franck Fontenay relate avec Marie Ahouanto les discours qui se font de plus en plus entendre sur l'inadaptation des essais à la pratique clinique et la nécessité de mieux comprendre la physiopathologie de l'infection, autrement dit de suivre l'évolution de la charge virale. Les noms du Pr Christine Katlama et du Dr Jacques Leibowitch apparaissent pour la première fois dans le journal [n° 62 de mai 1994 et 83 de mars 1996]. La clinicienne « prône le recours à des essais “souples, pragmatiques et évolutifs” ». Quant au Dr Leibowitch, depuis toujours opposé aux essais avec placebo en double aveugle, il est enfin écouté depuis qu'il a démontré la possibilité d'obtenir une charge indétectable (essai Stalingrad de 1995). Devant le consensus dégagé sur ces questions à la conférence de Washington de 1995, le JDS reconnaît que « les essais thérapeutiques de longue durée évaluant des antirétroviraux sur des marqueurs cliniques sont devenus difficiles, voire impossibles. »

Après le succès des trithérapies de 96 et de la mesure de la charge virale, l'intérêt du journal pour la recherche thérapeutique se poursuit, notamment au travers du débat Nord-Sud et jusque dans la critique d'un certain manque de transparence des essais actuels [n° 161, décembre 2003]. Comme le combat contre la maladie, le combat pour l'information sur les essais cliniques est loin d'être terminé…

Sylvie Malsan