Panorama:

L'image du sida commence à changer en Afrique

Les progrès dans l'accès aux traitements contre le sida, grâce notamment à la gratuité des antirétroviraux dans plusieurs pays d'Afrique et à la décentralisation des soins vers les campagnes, commencent à faire changer l'image de la maladie sur ce continent très frappé par la pandémie.

Instaurée depuis le 1er mai au Cameroun grâce à l'aide du Fonds mondial, la gratuité des antirétroviraux (ARV), dont bénéficiaient fin juin 37 000 personnes, a modifié l'image de la « maladie qui suce la graisse », selon la traduction de sida en fulfulde, une des langues parlées au Cameroun.

Dans les hôpitaux de districts, à l'écart des grandes villes, des affiches montrent des patients décharnés avant le traitement qui ont retrouvé leur vigueur en suivant bien leur trithérapie.

« A l'hôpital, depuis que les ARV sont gratuits, ce n'est plus comme avant, les gens parlent entre eux, y compris les femmes enceintes », mais la peur du rejet subsiste, explique une militante associative, qui aide à prendre en charge l'annonce du diagnostic dans un hôpital de Yaoundé.

Le nombre de malades sous trithérapie a plus que triplé en deux ans, passant cet été à 37 000, soit un tiers des adultes qui en ont besoin d'urgence. Mais le coût des trajets vers l'hôpital ou des examens restent un frein au suivi du traitement, tout comme le recours à des marabouts promettant des « miracles ». Au Cameroun, où il n'y a qu'un médecin pour 30 000 habitants en zones rurales, des infirmières assurent une part importante du suivi des malades dans la centaine d'unités de prise en charge décentralisée, renouvelant elles-mêmes les ordonnances d'ARV, sauf quand un bilan biologique est nécessaire.

Le Malawi, qui a lancé en 2004 un programme de distribution gratuite d'ARV, compte actuellement plus de 110 000 adultes et près de 20 000 enfants sous trithérapie. Le gouvernement espère doubler ces chiffres d'ici 2010. Pour briser le tabou entourant la maladie, le président et la ministre de la Santé du Malawi ont passé un test de dépistage. Dans ce pays de 12 millions d'habitants qui ne compte que 150 médecins inscrits dans le secteur public, il a fallu innover pour élargir l'accès aux ARV via 144 centres de distribution dans tout le pays, contre 36 en 2004. Le manque de médecins dans de nombreux pays d'Afrique oblige à donner davantage de responsabilités à d'autres professionnels de santé.

Au Botswana, où 17 % de la population est infectée par le VIH, le premier programme de distribution d'ARV gratuits a été lancé dès 2001. Près de 90 000 personnes en bénéficient, soit 85 % des séropositifs en ayant besoin.

Seuls 8,5 % des patients sous trithérapie depuis 2002 sont décédés, selon l'Agence nationale de coordination sur le sida (NACA).

Malgré la baisse des décès, des tabous persistent. De crainte d'être stigmatisés, plus de 70 % des Botswanais n'ont pas eu recours au dépistage. Des joueurs de l'équipe nationale de foot, les Zébras, se sont rendus dans les campagnes pour se faire dépister et encourager les hommes à faire de même. Une distribution gratuite est également assurée dans d'autres pays (Sénégal, Tanzanie, Ethiopie, au Zimbabwe où le taux de prévalence de l'infection a chuté). En Afrique du Sud, où la mise en place a été lente, seulement 21 % des malades en ayant besoin d'urgence reçoivent des ARV.

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Tests de dépistage rapides en 2008

La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot-Narquin, souhaite une politique plus réaliste de prévention contre le sida, et annonce le lancement de l'expérimentation des tests rapides de dépistage du VIH pour début 2008. Elle a développé plusieurs orientations de son ministère en matière de lutte contre le sida en 2008.

Globalement, la prévention devra être ciblée plus efficacement vers les personnes les plus exposées au risque, les homosexuels, les bisexuels à partenaires multiples, mais aussi les transsexuels ou les migrants originaires d'Afrique subsaharienne. La ministre reconnaît d'autre part « la nécessité de faire évoluer la stratégie de dépistage, en particulier à propos des tests rapides ».

Pour définir leur place dans le dépistage, une expérimentation va être lancée début 2008. Le protocole de recherche sera défini lors d'une réunion mi-décembre des acteurs concernés. « Les conditions sont aujourd'hui réunies pour entreprendre la refonte du dispositif de dépistage français », souligne le CNS (Conseil national du sida).

La possibilité d'utiliser des tests rapides est indispensable, mais n'en constitue qu'un aspect pour le Conseil, qui affirme que seul un réaménagement global de cette offre peut permettre de réduire le nombre des découvertes tardives de l'infection à VIH.

Il appelle à « changer de paradigme » : la proposition de test doit être généralisée et banalisée ; les CDAG doivent évoluer pour mieux accueillir les populations à fort risque d'exposition ; les règles de counselling doivent être modulées selon le contexte ; l'offre doit être plus directement en contact avec les populations et pourrait reposer éventuellement sur du personnel associatif formé.

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Bison futé

Grâce à certains ultrasons, on peut aujourd'hui détruire une bosse de bison sans intervention chirurgicale. Mais la technique est coûteuse, et officiellement non reconnue par la Sécurité sociale. Les ultrasons sont inaudibles pour l'oreille humaine car ce sont des sons de fréquence supérieure à 20 000 Hz.

Ils ont de nombreuses applications, notamment en médecine ; ainsi, la technique par ultrasons (lithotripsie ultrasonique) permet de détruire les calculs rénaux sans réaliser d'intervention chirurgicale. Technique en fort développement dans l'esthétique, les ultrasons y sont utilisés pour détruire de petits amas graisseux de manière non invasive (pas de piqûre, pas d'acte chirurgical, pas d'anesthésie générale).

Cette technique pourrait avoir une application chez les personnes atteintes par le VIH souffrant de lipodystrophies, présentant des amas graisseux localisés, et surtout ne pouvant subir une intervention chirurgicale avec anesthésie générale.

L'indication des ultrasons concerne les bosses de bison (accumulation anormale de graisse sur la nuque) surtout de faible volume pour lesquelles l'intervention chirurgicale pourrait sembler excessive de par sa « lourdeur » (anesthésie générale, hospitalisation, etc.).

Pour les autres situations (bosses trop volumineuses), il faut recourir aux interventions chirurgicales classiques (lipoaspiration ou opération). Pour que la technique soit applicable, la graisse ciblée doit être en volume relativement limité, superficielle (graisse de la zone sous-cutanée, cellulite) et non profonde (graisse viscérale), donc, on ne peut l'utiliser pour traiter les lipohypertrophies abdominales internes de la lipodystrophie. La graisse détruite par les ultrasons est éliminée dans le sang, puis dans les selles.

Il faut donc, de préférence, présenter un bilan lipidique (triglycérides et cholestérol) normal et un bilan hépatique correct avant l'intervention, pour éviter les pics lipidiques dans le sang.

Afin de limiter tout risque, l'élimination de la graisse se fait en plusieurs séances. La quantité de lipides qui passe dans le sang correspond à peu près à l'ingestion de deux tranches de foie gras (autrement dit, cela est sans incidence particulière pour la santé si on y a recours uniquement de manière exceptionnelle).

Les résultats sont en théorie définitifs. La graisse ne « reviendrait pas », mais le recul sur cette technique, principalement utilisée en esthétique, est d'environ deux ans en France.

La méthode coûte cher, mais la lipoaspiration aussi (hospitalisation, anesthésie). Pour éliminer une bosse de bison avec les ultrasons, il faut compter environ 3 séances à 500 euros, soit 1 500 euros. Une demande de prise en charge auprès de la Sécurité sociale peut être tentée (réparation des effets indésirables liés aux antirétroviraux), mais sans garantie qu'elle soit acceptée.

Pour connaître la liste de médecins équipés de cette machine, contactez la ligne InfoTraitements d'Actions Traitements ou la société UltraShape France (machine ayant servi à « effacer » les bosses de bison de quelques personnes) ou le conseil de l'ordre des médecins du département doit pouvoir communiquer le nom d'un médecin possédant la machine.

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Egalité femmes-hommes en primo-infection

Les principales données dont on disposait jusqu'ici concernant les symptômes de la primo-infection VIH dérivent de séries majoritairement masculines.

A. Meditz a comparé les symptômes de primo-infection VIH chez 129 femmes et 2 209 hommes inclus dans la cohorte Acute Infection and Early Disease Research entre 1997 et 2007.

Malgré des différences significatives en terme de démographie (les femmes de cette cohorte sont plus jeunes, plus souvent d'origine afro-américaine, et contaminées dans plus de 95 % des cas par voie hétérosexuelle), il n'existe aucune différence significative en termes de symptômes.

Biologiquement, les femmes ont lors du diagnostic de primo-infection, une charge virale plus basse (- 0,45 log) et des CD4 plus élevés (+ 73/mm3), après appariement sur l'âge et l'origine.

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Lithiases urinaires secondaires à l'utilisation

de Reyataz®

Plusieurs cas cliniques de patients ayant présenté des lithiases urinaires sous atazanavir (Reyataz®) ont été publiés dans la littérature médicale, au point que les RCP de cette molécule ont été récemment modifiées pour signaler cet effet indésirable (peu décrit à l'issue des essais cliniques ayant validé l'efficacité antirétrovirale de cette molécule). Une équipe multicentrique de cliniciens français a collecté 11 cas de lithiases secondaires à l'utilisation d'atazanavir, et en a étudié les facteurs de risque. Les déterminants de cette complication étaient un PH urinaire trop basique, un antécédent de colique néphrétique et une absorption quotidienne d'eau insuffisante. Parmi les 11 patients, 5 ont changé de traitement et 6 ont poursuivi l'atazanavir associé à des règles hygiéno-diététiques : absorption quotidienne d'une quantité d'eau plus importante, arrêt de la consommation d'eau à fort taux de bicarbonates. Aucun des 11 patients n'a développé d'insuffisance rénale et un seul a présenté une rechute 10 mois plus tard. La prévalence de cette complication semble être très faible, au regard du nombre de prescriptions de Reyataz®. Les conséquences cliniques en sont minimes, mais pas la douleur de la colique néphrétique, forte et éprouvante pour le patient.

Donc pas de limitation des prescriptions de cette molécule prévue, mais en revanche, il est important de faire de la prévention – de boire plus d'eau et d'acidifier les urines par du jus de citron, du Coca-Cola de façon comparable à la prévention des lithiases liées à l'indinavir (Crixivan®) – et de savoir diagnostiquer cette complication assez tôt pour proposer aux patients une prise en charge adéquate.

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Encéphalite rougeoleuse chez des enfants VIH

En 1997, une équipe Roumaine a rapporté une épidémie d'épilepsie-myoclonie liée à la rougeole chez des enfants infectés par le VIH, avec un diagnostic d'encéphalite rougeoleuse subaiguë obtenu dans 9 cas à l'autopsie. La même équipe a rapporté cette fois une étude monocentrique de 25 rougeoles chez des enfants atteints de sida.

Plus de la moitié de ces rougeoles ont été compliquées, avec 10 encéphalites subaiguës et 4 pneumonies attribuées au virus de la rougeole. Les enfants atteints d'encéphalite avaient tous un examen neurologique normal à l'admission, évoluant en quelques jours vers le coma et le décès. Les sérologies étaient le plus souvent négatives, mais le diagnostic d'encéphalite rougeoleuse a été confirmé à l'autopsie pour chaque enfant. Les auteurs suggèrent de rajouter l'encéphalite rougeoleuse dans la liste des manifestations opportunistes.

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Le Pr G. Brücker, nouveau directeur d'Esther

Le Pr G. Brücker succède à Anne Petitgirard à la direction du GIP Esther (Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau). Le Pr Brücker était chef du service de santé publique au département des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (de 1994 à 2002).

Ce professeur de santé publique, responsable de la formation santé publique et pays en voie de développement à l'université Paris-VI, spécia-

liste en épidémiologie des maladies transmissibles, a présidé l'association Médecins du monde (1991-1993), dont il reste président d'honneur. Il a siégé au conseil d'administration de l'ANRS (Agence nationale de lutte contre le sida, 1996-1998).

En tant que chargé de mission du ministre délégué à la Santé, Bernard Kouchner, il a lui-même directement participé à la création et à la mise en place du GIP Esther, en mars 2002.

Né de la volonté française d'encourager la coopération hospitalière et associative pour lutter contre le VIH-sida entre la France et les pays en développement d'Afrique et d'Asie, Esther soutient aujourd'hui activement 148 structures hospitalières dans une quinzaine de pays. Ses deux ministres de tutelle, Bernard

Kouchner (Affaires étrangères) et Roselyne Bachelot (Santé), se sont engagés conjointement à « doter le GIP des ressources financières nécessaires pour faire face aux nouveaux enjeux ».

Dans un premier temps, le Pr Brücker a annoncé qu'il allait procéder à « un état des lieux des besoins concernant les jumelages entre hôpitaux du Nord et hôpitaux du Sud ». Il se déclare au service de la dynamique qui s'est déjà mise en place en Afrique, avec des équipes de cliniciens et de biologistes, une dynamique qu'il désire faire fructifier.

Tout en approuvant la politique du Fonds global de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, présidé par Michel Kazatchkine, qui privilégie l'accès aux traitements, le nouveau directeur d'Esther entend « développer tout un volet d'accompagnement biologique et social, en travaillant à la décentralisation des modes de distribution des antirétroviraux et à la création de laboratoires pour faire les numérations de CD4 et détecter la charge virale ».

Il veut également contrer l'exclusion sociale massive subie encore aujourd'hui par beaucoup de malades, en particulier en Afrique.

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Un projet pilote pour renforcer

la prévention des IST

A l'initiative des associations Arcat, Le Kiosque, Aides Paris IDF et Réseau Santé Paris Nord, un projet expérimental baptisé “Docuvir”, a débuté fin décembre, pour une durée de six mois.

Des présentoirs proposant des documents d'information centrés sur le VIH, les hépatites, la prévention des IST et les conduites à risque, ont été installés dans dix cabinets de médecine générale, deux sites de consultation hospitaliers et douze pharmacies (dont deux hospitalières). Alors qu'on observe souvent un manque d'outils de prévention pertinents dans les cabinets médicaux et les officines, l'objectif est de renforcer la prévention des IST/VIH, en proposant des supports d'information cohérents et adaptés à un large public, d'évaluer l'utilité des brochures en matière d'information et d'impliquer les praticiens dans la prévention. L'évaluation du projet reposera sur l'étude de la consommation des documents, ainsi que sur deux questionnaires, l'un destiné aux patients, l'autre aux professionnels.

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Impact de l‘utilisation de diaphragme

Dans certaines régions d'Afrique où la prévalence du VIH est très élevée (20 % de la population du Zimbabwe ou d'Afrique du Sud par exemple), le risque pour les femmes d'être infectée par le VIH est deux fois supérieur à celui des hommes. Rendre les femmes actrices à part entière des programmes de prévention de la transmission du VIH pourrait permettre d'améliorer l'efficacité de ces derniers. Le diaphragme est un moyen contraceptif entièrement maîtrisé par la femme et il a montré un potentiel intéressant dans la prévention des infections sexuellement transmises.

Un essai randomisé comparant chez 4 948 femmes sexuellement actives l'utilisation du diaphragme associé au préservatif, à l'utilisation du préservatif seul, a été mis en place en Afrique du Sud et au Zimbabwe. Le suivi médian était de 21 mois. L'incidence des nouvelles infections par le VIH était de 4.1 pour personne-année dans le groupe utilisant le diaphragme, versus 3.9 pour 100 personne-année dans l'autre groupe (différence non significative).

Les femmes utilisant le diaphragme ont significativement moins utilisé les préservatifs que celles sans diaphragme (54 % versus 85 %, p < 0.0001). Ces résultats témoignent de l'inefficacité de cette stratégie dans l'arsenal des mesures de prévention de la transmission du VIH, ce qui impose la poursuite de la recherche d'autres techniques de prévention que les femmes des pays du Sud, qui constituent la population la plus exposée à l'infection, pourraient parfaitement maîtriser.

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L'infection à VIH en Europe

Un article du numéro thématique du BEH consacré à l'infection VIH-sida compare les données épidémiologiques du VIH en France avec celles

des autres pays de l'UE et de l'AELE (Association européenne de libre échange). Pour 28 pays, 27 259 nouveaux cas de VIH ont été déclarés en 2006, la majorité par seulement deux pays, la France (5 750) et le Royaume-Uni (8 925).

Le nombre de nouveaux cas déclarés par million d'habitants est le plus élevé en Estonie (504,2 par million) et au Portugal (205). Le taux en France est de 91,9 par million, similaire à la Suisse et à la Belgique. L'évolution des groupes de transmission, limitée à 21 pays, montre notamment une augmentation importante, depuis 1999, de la contamination par des rapports hétérosexuels.