Panorama
Jeunes de 15-24 ans, entre peur et imprudence…
Selon un sondage MSN-Sidaction réalisé par l'Ifop à l'occasion de la Journée mondiale de lutte contre le sida du 1er décembre, 81% des 15-24 ans ont peur du sida, mais 19% d'entre eux n'utilisent pas systématiquement un préservatif avec un nouveau partenaire. Chez les jeunes de 15 à 24 ans, le sida fait toujours peur, le niveau d'information sur les traitements ou la maladie est insuffisant et les prises de risques de contamination sont réelles, relève l'association Sidaction. Parmi ceux des 15-24 ans qui n'utilisent qu'occasionnellement ou jamais de préservatif avec un nouveau partenaire, 27 % pensent que les médicaments guérissent du sida (contre 13 % pour l'ensemble des jeunes): 53% des 15-24 ans, n'utilisant qu'occasionnellement ou jamais de préservatif avec un nouveau partenaire, croient qu'on ne risque pas d'attraper le VIH en choisissant correctement ses partenaires (contre 28 % pour l'ensemble des jeunes). Ils sont 27 % parmi les 15-24 ans à croire encore que le sida se transmet par les piqûres d'insectes, 13 % qu'il se transmet par la salive. Toutefois, 82 % des jeunes déplorent leur manque de connaissances sur les possibilités d'échec des traitements anti-rétroviraux. Selon cette enquête réalisée du 5 au 10 novembre 2007 par Internet à partir d'un échantillon de 600 jeunes, représentatifs de la population française âgée de 15 à 24 ans, 71 % n'ont jamais fait de tests de dépistage.
Pour en savoir plus : www.sidaction.org
Des nanotubes ou « ponts intercellulaires »
Des chercheurs britanniques ont découvert un phénomène étonnant qui pourrait jouer un rôle important dans la persistance des infections par le VIH : lorsque deux lymphocytes T se percutent dans le flux sanguin, ils établissent parfois une connexion qui persiste après que les deux cellules se sont éloignées. A première vue, cette connexion se présente sous la forme d'un mince filament qui relie les deux cellules. Ce filament est très flexible et peut s'étendre sur une longueur égale à plusieurs fois le diamètre d'un lymphocyte. Une étude plus approfondie a montré que ce filament est en réalité un nanotube, dont la paroi possède une constitution semblable à celle des membranes cellulaires. A priori, ce nanotube doit permettre aux deux cellules connectées de communiquer et d'échanger diverses molécules et particules. Différentes données ayant suggéré que le VIH se propage parfois d'une cellule à l'autre sans passer par le milieu extracellulaire, Daniel Davis et al., de l'Imperial College de Londres, ont imaginé que ces nanotubes pouvaient constituer une voie royale pour la transmission intercellulaire du virus. Pour tester cette hypothèse, les chercheurs ont infecté des lymphocytes T avec une souche du VIH génétiquement modifiée pour exprimer un marqueur fluorescent. Les cellules ont été placées en culture avec des lymphocytes non infectés, dans des conditions qui favorisent à la formation des nanotubes. L'utilisation de la vidéo microscopie confocale a permis aux chercheurs d'observer des virus en train d'emprunter un nanotube pour passer d'une cellule infectée à une cellule encore saine. Il reste à prouver que ce phénomène observé in vitro se produit également in vivo dans l'organisme humain. Mais si tel est bien le cas, il pourrait expliquer pourquoi les anticorps neutralisants anti-VIH ne suffisent pas à empêcher la propagation du virus d'une cellule à l'autre. En passant par les nanotubes, les virus restent en effet constamment à l'abri de ces anticorps. En conséquence, ces nanotubes et les mécanismes conduisant à leur formation pourraient constituer de nouvelles cibles thérapeutiques antivirales. Des « ponts intercellulaires » similaires ont déjà été observés dans d'autres systèmes cellulaires. Il s'en forme notamment entre certaines cellules du système nerveux et entre d'autres acteurs du système immunitaire. Cependant, le phénomène n'avait jamais été décrit concernant les lymphocytes T.
Sowinski S et coll. Nature Cell Biology, édition en ligne avancée.
Jean-Luc Romero réélu président d'ELCS
L'assemblée générale d'Elus locaux contre le sida (ELCS), qui s'est déroulée le 1er février, a procédé au renouvellement de ses instances. Jean-Luc Romero – créateur de l'association en 1995 – a été réélu président pour deux ans. Il est le premier et seul élu à avoir révélé publiquement sa séropositivité. Conseiller régional d'Ile-de-France élu à Paris, il est président du parti Aujourd'hui, Autrement, membre du Conseil national du sida, ancien président du collectif « Sida, grande cause nationale 2005 », vice-président du CRIPS Ile-de-France, et depuis juin 2007, président de l'Association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD, 43 600 adhérents). Dans l'optique du congrès mondial sur le sida de Mexico, ELCS va intensifier sa campagne pour que soient levées les interdictions de circuler ou de s'installer qui frappent 33 millions de personnes séropositives.
Sheila reste la présidente d'honneur. Au poste de vice-présidents ont été élus le professeur Alain Calmat, ancien ministre et actuel maire de Livry-Gargan (93, PS); Roland Castro, architecte et président du Mouvement pour l'Utopie Concrète ; Joëlle Ceccaldi-Raynaud, députée-maire de Puteaux (92, UMP) ; Françoise Cieutat, conseillère régionale déléguée de Midi-Pyrénées (31, PS) ; François Queste, maire adjoint de Béthune (62, PS) ; le professeur Willy Rozenbaum, co-découvreur du virus du sida, président du Conseil National du Sida. Ont été réélus Eddie Aït, conseiller régional d'Ile-de-France (78, PRG) ; Jean-Marc Borello, délégué général du groupe SOS ; Philippe Ducloux, 1er maire-adjoint du 11e - Paris et conseiller régional d'Ile-de-France (75, PS) ; Richard Tiberino, maire adjoint de Nîmes et conseiller général du Gard (30, UMP) ; Michèle Voisin, maire adjoint de Saint-Laurent-du-Var et conseillère communautaire (06, UMP). Patrick Teissère, conseiller municipal délégué du Havre (76, UMP), est élu au poste de secrétaire général. Et à ses côtés, sont élus au poste de secrétaires généraux adjoints, Annick Marghieri, maire-adjointe de Saint-Mandé (94, UMP) et Nicolas Noguier, conseiller municipal de Saint-Thibéry (34, NI) et président de l'association Le Refuge, Michèle Parion et André Staut. Philippe Lohéac, ancien conseiller municipal de Bobigny, a été réélu trésorier.
Coup dur en pédiatrie
Le laboratoire BMS, qui produit et commercialise en France le Sustiva® (efavirenz), médicament contre le VIH, voulait arrêter en avril la commercialisation des gélules à 100 mg, présentation la plus adaptée au traitement des enfants. Sa fabrication a été arrêtée en 2006, et ce n'est qu'à l'épuisement des stocks que BMS informe les prescripteurs, les plaçant ainsi devant le fait accompli. Cette décision est fermement condamnée par les associations de lutte contre le sida, dont celles qui accompagnent les enfants séropositifs (Sol en Si et Dessine moi un mouton, membres du collectif TRT-5).
Le collectif TRT-5, alerté par des prescripteurs inquiets, a demandé à BMS de revenir sur sa décision qui constitue une nette régression dans le traitement du VIH en pédiatrie, en limitant les choix thérapeutiques déjà restreints et en mettant en péril la qualité de la prise en charge médicale des enfants concernés.
Faire prendre un médicament à un enfant est difficile et nécessite des présentations galéniques adaptées (solutions buvables, comprimés ou gélules de petite taille, poudre à disperser dans des aliments). Parmi les différentes présentations de Sustiva®, les gélules à 100 mg sont celles convenant le mieux à la pédiatrie, présentant le double avantage d'une petite taille et d'une forte teneur en principe actif. Les gélules à 200 mg et les comprimés à 600 mg sont trop gros. Les gélules à 50 mg ont une faible teneur en principe actif : il faut donc en prendre 6 à 8 chaque soir au lieu de 3 à 4 gélules à 100 mg. La solution buvable a un mauvais goût et une biodisponibilité inférieure à celle des gélules. Les contraintes de ces formes (nombre important de gélules à avaler, difficulté d'ingestion de la solution buvable) auront une incidence sur l'observance, facteur essentiel de l'efficacité d'un traitement.
La suppression de la forme 100 mg va à l'encontre des recommandations du groupe d'experts français sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH (rapport Yeni 2006) qui insiste sur la nécessité « d'inciter l'industrie pharmaceutique à poursuivre la recherche de formulations galéniques adaptées aux besoins des enfants ». Elle est également contraire au règlement européen sur les médicaments pédiatriques entré en vigueur en janvier 2007, qui vise à faciliter le développement clinique de nouveaux médicaments pédiatriques et aux Paediatric Guidelines des Etats-Unis (février 2008) qui demandent des présentations adaptées aux enfants pour tous les médicaments antirétroviraux.
Une alternative existe, du fait de la production d'une version générique d'efavirenz 100 mg par le laboratoire indien Cipla. Si BMS ne propose pas de solution, les associations pourraient demander au gouvernement français d'émettre une licence obligatoire, procédure prévue par la déclaration adoptée en novembre 2001 par la conférence ministérielle de l'Organisation mondiale du commerce (OMC), qui permettrait l'importation de la version générique 100 mg en France.
Communiqué de presse sur le site :
http://www.dessinemoiunmouton.org
Contaminations par le VIH en forte hausse en suède
Le nombre des personnes contaminées par le VIH a grimpé de 20 % l'année dernière en Suède, a annoncé l'Institut suédois de contrôle des maladies infectieuses (SMI). En 2007, environ 500 nouveaux cas ont été recensés dans le pays scandinave, contre 390 en 2006, selon des données préliminaires de l'institut. La hausse du nombre des nouvelles contaminations concerne surtout les homosexuels et les toxicomanes. Il y a également une recrudescence de toutes les maladies sexuellement transmissibles. Selon le chercheur Claes Herlitz, qui a étudié le comportement des Suédois face au VIH à partir de la fin des années 80, ces derniers sont moins inquiets devant cette maladie qu'il y a dix ans. Les Suédois ont vu que le VIH ne s'était pas répandu aussi vite qu'on le craignait à la fin des années 80, et de nouveaux traitements font que moins de gens meurent. Seule note positive, le chercheur a relevé que les porteurs du virus étaient moins stigmatisés qu'auparavant, la plupart des gens ne craignant plus d'avoir des contacts avec eux. Mais la crainte a trop diminué. Les comportements sexuels à risque ont augmenté et de plus en plus de personnes ont des rapports sexuels occasionnels sans utiliser de préservatifs.
Pétition contre le logiciel Ardoise
Le 21 avril dernier, apprenant le lancement, avant même l'avis de la CNIL, de la phase de test du logiciel Ardoise, l'Unals (Union nationale des associations de lutte contre le sida) et bon nombre d'acteurs de la lutte contre le sida ont demandé à la ministre de l'Intérieur, Michèle Alliot-Marie, l'arrêt immédiat de l'application de ce logiciel sous sa forme actuelle.
L'Unals s'interroge en effet sur la pertinence, dans la rubrique intitulée « état de la personne », des données à caractère personnel faisant apparaître, directement ou indirectement, l'orientation et les pratiques sexuelles, les opinions religieuses ou philosophiques, l'appartenance syndicale ou l'état de santé de toute personne entendue par la police, qu'elle soit simple témoin, victime ou suspecte. Elle considère qu'un tel dispositif constitue une atteinte flagrante aux libertés individuelles et à la vie privée et peut conduire à la constitution de fichiers catégoriels, ouvrant ainsi la voie à de graves dérives discriminatoires.
Suite à l'annonce, le 24 avril, de la modification du logiciel Ardoise, l'Unals est rassurée par ce premier résultat, mais elle maintient sa pétition, afin de s'assurer de la suppression définitive des rubriques en cause. Poursuivant cet objectif, une lettre va être envoyée par l'Unals au ministère, demandant une réunion pour mettre à plat la présentation de ce logiciel.
Pour signer la pétition : www.unals.org
Contact presse :
Prise en charge des coïnfectés VIH-VHC
Cette étude compare deux enquêtes de pratiques réalisées auprès des spécialistes prenant en charge ces patients (infectiologues, hépatologues, internistes) et réalisées en 2004 (données sur 380 patients vus pendant une semaine par 71 médecins) et 2006 (416 patients vus par 58 médecins).
L´article souligne les tendances évolutives entre ces deux périodes de manière à évaluer l´impact de la conférence de consensus de 2005 (coïnfections VHC/VHB-VIH) sur les pratiques médicales et analyse les obstacles à la prise en charge et au traitement de l´infection par le VHC chez les sujets coïnfectés VIH-VHC.
L´évaluation de la coïnfection VHC (charge virale et génotype VHC et évaluation de l´atteinte histologique du foie) a été plus souvent réalisée en 2006 qu´en 2004 (63% vs 47%). L´accès à la biopsie hépatique n´était plus un frein à l´accession aux traitements comme l´atteste l´utilisation plus fréquente des tests non-invasifs (FibroTest 67%, FibroScan 11%, les deux 22%). La proportion des sujets n´ayant jamais reçu un traitement anti-VHC a baissé de 54% en 2004 à 42% en 2006. Par contre, même en 2006, la proportion de patients chez lesquels le traitement n´a pas pu être mené correctement à son terme était de 64% des sujets traités. L´utilisation des antidépresseurs était fréquente en 2006 (20% de sujets traités), celle de l´érythropoïétine plus rare (7%). La principale contre-indication au traitement était une co-morbidité psychiatrique et un des principaux freins au traitement restait l´évaluation par le médecin d´une potentielle mauvaise observance au traitement (conditions socio-économiques défavorables, toxicomanie active, consommation excessive d´alcool). 8% des sujets coïnfectés étaient proposés pour une transplantation hépatique.
Enfin, la prise en charge du patient par un hépatologue augmentait considérablement ses chances de recevoir un traitement anti-VHC en 2004 et encore plus en 2006. Beaucoup d'efforts restent à faire dans l´éducation des médecins et des malades coïnfectés afin d´augmenter la prise en charge de l´infection VHC.
Cacoub P et al. J Hepatol 2008; 48: 35-42.
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
La morbidité cardio-vasculaire est l´une des complications de l´infection par le VIH, de mécanisme complexe (conjonction d´une forte consommation alcoolo-tabagique, d´un état inflammatoire chronique, de dyslipidémies).
L´artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est habituellement une pathologie du sujet âgé dont la prévalence et les facteurs de risque n´ont pas été évalués dans le contexte du VIH, alors que les patients vieillissent et que la morbidité cardio-vasculaire est élevée. Les auteurs de cette étude transversale ont recherché cette pathologie de façon systématique chez 92 patients de la consultation externe de maladies infectieuses de l´hôpital de Lausanne.
Les tests utilisés étaient le questionnaire de claudication et la prise au repos et à l´effort de la pression artérielle différentielle entre la cheville et le bras (qui présente une sensibilité de 79% et une spécificité de 96% dans la détection des sténoses endoluminales de plus de 50%). Les patients présentant des signes d´artériopathie bénéficiaient ensuite d´un écho-doppler artériel pour localiser les sténoses.
La prévalence de l´AOMI a été évaluée à 20,7% dans cette population de 49,5 ans en moyenne (alors qu´elle est de 3% environ chez les patients de plus de 60 ans), avec 15,1% des patients qui présentaient une vraie claudication à la marche.
Tous ces patients avaient des sténoses objectives des artères fémorales et iliaques au doppler.
Les facteurs de risque retrouvés étaient l´âge, le diabète, le tabagisme et un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3.
Cette forte prévalence dans une population assez jeune doit inciter au dépistage de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de ses facteurs de risques.
Periard D, Cavassini M, Taffé P, Chevalley M, Senn L, Chapuis-Taillard C, de Vallière S, Hayoz D, Tarr PE. For the Swiss HIV Cohort Study.
Impact des sous-types viraux sur la progression de l´infection
Le VIH présente une grande variabilité génétique due à la rapidité du cycle de réplication, au grand nombre d´erreurs de transcription du génome lors de ce cycle et aux multiples recombinaisons d´ARN lors de la synthèse d´ADN proviral. Cette variabilité génétique est illustrée par le grand nombre de types et de sous-types viraux retrouvés chez les patients infectés. L´impact de cette diversité génétique sur la progression de la maladie a été établi à l´occasion d´études principalement transversales, et se traduit par des différences structurales influençant la réplication virale et la pathogénicité du virus. Cependant, de nombreux facteurs tels que la durée de l´infection par le VIH ou le niveau de réplication virale, n´ont pas toujours été pris en compte, alors qu´ils peuvent biaiser l´estimation de l´association entre types, sous-types et pathogénie. Une étude longitudinale menée au sein de la cohorte Ougandaise du district de Rakai a permis de mieux analyser le lien entre progression de la maladie et sous-types viraux, grâce à l´analyse des cas incidents d´infection par le VIH au cours de la période de suivi.
De plus, charge virale et durée d´infection ont pu être prises en compte grâce au schéma prospectif de l´étude. Entre 1999 et 2004, 491 cas de séroconversion VIH ont été relevés et 350 ont pu être analysés. Le sous-type viral majoritaire était le D (59,1%), suivi des recombinaisons de sous-types A et D (21,1%) puis du sous-type A (15,1%), tandis qu´un seul patient était porteur du sous-type C. Au cours des 5 ans de suivi, 129 patients ont présenté une baisse des lymphocytes CD4 sous le seuil de 250/mm3, 74 sont décédés de causes non liées au VIH et 68 d´évènements sida. Le temps d´évolution jusqu´au stade sida était plus court chez les patients porteurs du sous-type D (6,5 ans), de souches multiples ou de souches recombinantes A-D. De même, le risque de présenter un événement sida ou de décéder du sida était plus élevé chez les patients porteurs d´un sous-type D, recombinant ou avec souches multiples, même après ajustement sur la charge virale ou la durée d´infection VIH. La progression de l´infection par le VIH semble donc bien être influencée par la variabilité génétique de ce dernier, ce qui pourrait avoir un impact en terme d´initiation de traitement antirétroviral et de stratégie vaccinale visant à ralentir l´évolution de la maladie.
Kiwanuka N, Laeyendecker O, Robb M, Kigozi G, Arroyo M, McCutchan F, Eller LA, Makumbi F, Birx D, Wabwire-Mangen F, Serwadda D, Sewankambo NK, Quinn TC, Wawer M, Gray R. J Infect Dis 2008, 197: 707-13.