Panorama

La Fondation de France renforce ses équipes de bénévoles pour la prise en charge VIH

La Fondation de France recherche, pour son siège social à Paris, des personnes ayant des compétences et de l'expertise dans les domaines de la prise en charge sanitaire et sociale du VIH ou ayant exercé des responsabilités dans ces champs, afin d'analyser bénévolement les demandes de financements de projets.

Pour plus d'informations, contacter Paule Brida au 01 44 21 31 52 - www.fdf.org

Echéance des PIRES des ALD au 1er juillet 2008 !

La réforme de l'assurance-maladie de 2005 a instauré un nouveau système pour les personnes en affections de longue durée (ALD): depuis 2006. Tous les nouveaux entrants dans le système doivent faire leur demande d'ALD sur un formulaire dit de «protocole de soins» qui doit être signé par le médecin traitant. Cette disposition est également valable pour toutes les demandes de renouvellement d'ALD. Pour les personnes déjà en ALD au moment de la réforme, l'ancien formulaire PIRES reste valable jusqu'à sa date d'échéance ou jusqu'au 1er juillet 2008. Cette date approchant, tous les patients disposant encore d'un formulaire PIRES (vert) doivent contacter rapidement leur médecin, afin d'éviter toute rupture dans la prise en charge à 100% des soins liés à leur ALD. L'infection par le VIH et les hépatites virales chroniques B et C sont des ALD (l'infection par le VIH/sida correspond à l'ALD n° 7 et les hépatites virales chroniques B et C correspondent à l'ALD n° 6). Pour bénéficier d'une prise en charge à 100% des soins liés à l'ALD, il faut disposer:

- soit d'un formulaire dit «protocole PIRES» (papier vert): ce formulaire était utilisé avant la réforme de l'assurance-maladie. Ces formulaires restent valables jusqu'au

1er juillet 2008 ou jusqu'à leur date d'échéance si celle-ci est antérieure au 1er juillet;

- soit d'un «protocole de soins» (papier violet), le nouveau formulaire qui remplace le PIRES pour toutes les nouvelles demandes d'ALD depuis 2006. Le protocole de soins peut être rempli par le médecin spécialiste de l'ALD, ou par un médecin connaissant bien le patient et ses besoins de santé, en concertation avec le patient et son médecin traitant.

Mais quel que soit le médecin qui remplit le protocole de soins, le formulaire doit impérativement être signé par le médecin traitant.

Plus d'infos sur le site: www.arcat-sida.org

Nouveau plan de lutte en Guyane

Début mai, la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a présenté à Cayenne des mesures pour lutter contre l'épidémie de sida en Guyane, département français le

plus touché par la maladie. La ministre a souhaité mettre sur pied un programme spécifique à la Guyane pour que les associations puissent proposer dès la rentrée des tests rapides de dépistage. Ce programme prévoit également une meilleure coordination des actions de lutte contre le VIH, dont le «pilotage» a été confié au préfet ainsi que le redéploiement d'un million d'euros supplémentaires. La ministre de la Santé a également appelé au renforcement du réseau de soins primaires, avec «la création ou la réhabilitation des centres de santé» dans les zones isolées comme le Maroni ou l'Oyapock. Les autorités sanitaires estiment à plus

de 1500 le nombre de séropositifs en Guyane, dont 80% sont des étrangers. «Une personne sur 60 environ est touchée par le VIH en Guyane, et, à Cayenne, plus d'une prostituée sur 20 est infectée», a indiqué Roselyne Bachelot. «En Guyane, le taux de croissance de l'épidémie est en train de baisser mais le nombre de nouveaux patients enregistré chaque année est constant», a précisé le Dr M. Nacher, président du COREVIH.

Il souligne l'importance des «perdus de vue», 10% des patients dépistés ne reviennent plus se faire soigner pendant au moins un an, et déplore le «dépistage qui ne progresse pas depuis 1992» car en Guyane, le VIH est encore tabou. «Il faudrait une concordance des discours sanitaire, religieux et politique pour qu'enfin on en parle et que les gens aillent faire le test.»

Tuberculose : améliorer le diagnostic

Le but de cette étude était de comparer les performances diagnostiques de 2 kits de dépistage de l´interféron gamma (IFN) et du test à la tuberculine chez des adultes suspects de tuberculose. 389 patients, essentiellement originaires du sud-est asiatique et d´Afrique, présentant une suspicion clinique de tuberculose modérée à haute ont été inclus. Un test à la tuberculine, un test ELISA de dépistage de l´IFN utilisant un antigène de sécrétion précoce et la protéine-10 (test ELISpot) et un test de seconde génération utilisant un nouvel antigène (test ELISpot plus) ont été réalisés par des techniciens indépendants et en aveugle des résultats des autres tests diagnostiques (culture BK…). 194 patients avaient finalement une tuberculose active dont 79% étaient confirmées par une culture positive. La sensibilité pour le diagnostic de tuberculose (culture + et forte probabilité clinique) était de 89% (IC95%, 84% - 93%) avec le test ELISpot plus, 85% (79% - 90%) avec le test ELISpot, 79% (72% - 85%) avec un seuil de 15 mm pour le test à la tuberculine et 83% (77% - 89%) avec un seuil stratifié (10 à 15 mm) selon le statut vaccinal par le BCG pour le test à la tuberculine respectivement. Le test ELISpot plus était plus sensible que le test à la tuberculine (seuil 15 mm; p = 0,01) mais pas avec un seuil stratifié (p = 0,1). Le test ELISpot plus avait une sensibilité de 4% supérieure au test ELISpot standard (p = 0,02). La combinaison du test ELISpot plus et du test à la tuberculine avait une sensibilité de 99% (95%-100%) et un rapport de vraisemblance négative de 0,02 (0-0,06) lorsque ces deux tests étaient négatifs.

DP Dosanjh et coll. Improved diagnostic evaluation of suspected tuberculosis. Ann Intern Med 2008;148:325-36.

Barrage à l'utilisation des tests rapides de dépistage du VIH

Le Kiosque infos sida et toxicomanie, association membre du Groupe SOS, travaille sur un projet d'ouverture d'un lieu alternatif utilisant les tests sanguins de dépistage rapide du VIH (Le Quotidien du médecin du 19 novembre 2007). Le Dr Guy Sebbah (délégué régional du Groupe SOS) et Pierre Tessier (directeur du Kiosque) s'inquiètent, dans un texte adressé au Quotidien, que les déclarations de la ministre sur une mise en place rapide des tests à titre dérogatoire n'aient toujours pas été suivies d'effets. «Les tests sanguins de dépistage rapide du VIH sont utilisés depuis plus de cinq ans dans plusieurs pays industrialisés (Suisse, Angleterre, Pays-Bas, Etats-Unis). Ces pays ont jugé qu'il existait un intérêt majeur à l'utilisation de ces tests rapides (y compris par des équipes médicales hors les centres classiques de dépistage). En effet, ils permettent de toucher des populations qui ne se rendraient pas dans les CDAG (centres de dépistage anonyme et gratuit) ou les laboratoires privés. Aujourd'hui, ces tests ont la norme CE, sont faciles d'utilisation, peu coûteux et, pour certains, peuvent être achetés librement sur Internet. On imagine la complexité d'un auto-dépistage et d'une découverte de séropositivité dans ces conditions, seul chez soi. Par ailleurs, l'épidémie de sida en France et en Europe continue de progresser. On sait à quel point le dépistage est un élément important de la prise en charge précoce des malades. Afin d'encadrer les pratiques liées à ce nouveau mode de dépistage, le ministère de la Santé se devait de proposer au plus vite une nouvelle politique de dépistage en France, en complément des CDAG et des laboratoires existants. La ministre s'était engagée lors de la journée du 1er décembre 2007 à lancer au plus vite des expérimentations concernant ces tests. Or ces expérimentations n'ont pas commencé et, pire, elles risquent de prendre plusieurs mois encore de retard, car elles se feront dans le cadre réglementaire lourd de la recherche biomédicale. Les associations, qui ont été les premières à proposer des solutions alternatives aux structures de dépistage actuelles, s'interrogent comme certains chercheurs et la santé publique française sur le bien-fondé et les modalités de l'utilisation de ces tests, et observent l'inefficacité d'un tel système et les retards coupables qu'il entraîne. Un rapport du Conseil national du sida en 2006 (1) a formulé des critiques et des recommandations importantes et détaillées sur le dépistage en France. Le ministère de la Santé a transmis ce dossier à ses instances et à la Direction générale de la santé en particulier. Rien n'a avancé aujourd'hui. La lenteur de notre santé publique n'a pas d'explication. Est-ce pour protéger l'intérêt financier des laboratoires d'analyse médicale? Est-ce par peur de laisser à des médecins généralistes (même formés) le dépistage réalisé de façon coûteuse aujourd'hui dans des laboratoires privés ou publics?

L'intérêt du «système» passe-t-il avant l'intérêt de santé publique? Ces tests de dépistage rapide, qui sont interdits d'utilisation en France aujourd'hui, sont utilisés en Afrique par des médecins français. L'éthique qui entoure les pratiques en Afrique n'est-elle pas la même sous nos latitudes?

(1) Rapport sur l'évolution du dispositif de dépistage de l'infection par le VIH en France, novembre 2006. http://www.cns.sante.fr

La Méthadone AP-HP® en gélules

Une autorisation de mise sur le marché vient d'être accordée par l'Afssaps à une forme gélule de méthadone (gélule à 1 mg - 5 mg - 10 mg - 20 mg - 40 mg, boîtes de 7 gélules) dans le traitement de substitution des pharmacodépendances majeures aux opiacés. Cette nouvelle forme est réservée aux patients traités par la forme sirop de méthadone depuis au moins un an et stabilisés notamment sur le plan médical et de l'addiction. Un cadre spécifique de prescription et de délivrance a été défini afin de limiter les risques de mésusage et d'abus de cette nouvelle forme de méthadone et, notamment, la prise du médicament par des patients peu ou non dépendants aux opiacés, pour lesquels le risque d'overdose mortelle est réel. La primoprescription doit figurer en toutes lettres sur l'ordonnance sécurisée. La prescription initiale semestrielle est réservée aux CSST (CSAPA) ou aux services hospitaliers spécialisés dans les soins aux toxicomanes. Il doit être fait mention sur l'ordonnance, en accord avec le patient, du nom du médecin traitant et du nom du pharmacien. L'ordonnance est établie pour une durée maximale limitée à 14 jours. Une analyse urinaire doit être faite à l'instauration du traitement et à l'occasion de chaque renouvellement semestriel de la primoprescription. Le renouvellement de prescription peut être fait par le médecin traitant, sur ordonnance sécurisée pour une durée maximale limitée à 14 jours. La délivrance est faite en pharmacie d'officine, fractionnée par périodes de 7 jours sauf si le prescripteur mentionne sur l'ordonnance «délivrance en une seule fois». Lors du premier renouvellement de prescription par le médecin traitant, le patient devra présenter au pharmacien d'officine, la primoprescription et l'ordonnance du médecin traitant. Dans le cadre du traitement par la forme gélule, la primoprescription devra être renouvelée tous les six mois.

Le cadre de prescription et de délivrance de la gélule, garantissant sa sécurité d'emploi (lettre aux prescripteurs et pharmaciens, lettre aux patients et mentions légales) sont sur : http://afssaps.sante.fr/htm/10/filltrpsc/lp080401.htm

Prévalence des mutations de résistance en Europe

Le groupe SPREAD est un regroupement de services de virologie de 33 pays européens et son objectif est d´étudier de façon dynamique l´évolution des mutations de résistance du VIH chez les patients nouvellement pris en charge, jamais traités.

Il existe peu de données de prévalence à grande échelle chez les patients naïfs et la plupart des études menées chez les patients prétraités sont de nature rétrospective, donc sujettes à des biais d´indication (génotypages effectués chez les patients en échec, donc plus à risque d´être multirésistants). Les données publiées dans cet article concernent 1 050 patients issus de 17 pays sur les 33 du groupe, tous dépistés en 2002-2003.

La prévalence globale d´au moins une mutation conférant une résistance génotypique à une molécule était de 9 %, mais la majorité des patients (71 %) ne présentait qu´une mutation mineure, sans réel impact sur l´efficacité thérapeutique telle qu´elle a été évaluée à partir des algorithmes de résistance. Les résistances aux inhibiteurs nucléosidiques étaient les plus fréquentes (5,4 % des souches testées), suivies des résistances aux inhibiteurs de protéase (3 %) et des inhibiteurs non nucléosidiques (2,6 %). Un peu plus de 14 % des patients présentaient des mutations à au moins deux classes d´antirétroviraux, dont un patient sans possibilité thérapeutique au regard du nombre de mutations présentes.

Comparées à des données issues d´études rétrospectives menées à partir de 1996, les données présentées dans cet article montrent une baisse continue de la prévalence globale de la résistance, surtout marquée pour les nucléosidiques et les non nucléosidiques, alors que les résistances aux antiprotéases semblent légèrement augmenter.

The SPREAD Group. AIDS 2008,22: 625-35.

Une nouvelle technique d'immunothérapie

Une nouvelle technique d'immunothérapie développée par des chercheurs australiens entraînerait le système immunitaire à repérer et attaquer le virus et donc pourrait permettre de contrôler le virus du sida. Des tests effectués sur des singes infectés par un virus similaire au VIH (le SIV ou virus d'immunodéficience simiesque) ont montré que ce traitement contrôlait l'infection, même s'il ne la soigne pas. Ce traitement est appelé OPAL, pour Overlapping Peptide-pulsed Autologous Cells et sera classé parmi les techniques d'immunothérapie ou vaccin thérapeutique. Stephen Kent (Melbourne) et ses collègues ont écrit dans le Public Library of Science journal (PLoS Pathogens), « le traitement contre le sida impliquait le mélange des propres cellules sanguines du patient avec de petits morceaux de protéine du virus. Ces cellules sont ensuite retransmises au patient par vaccin. Les niveaux du virus chez les singes vaccinés étaient dix fois moins importants qu'avant le vaccin, et ces niveaux restaient constants un an après le vaccin. L'immunothérapie a permis d'avoir moins de cas de décès du sida. Des essais de la thérapie OPAL chez des humains infectés par le virus du VIH sont prévus ».

Prévalence de l'HTAP à l'ère des trithérapies

L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) résulte de l'obstruction des petites artères pulmonaires qui aboutit, en règle, à l'insuffisance ventriculaire droite et à ses complications. Parmi les facteurs de risque exposant à l'HTAP, figure l'infection par le VIH dont le premier cas a été rapporté en 1987. Les premières études épidémiologiques réalisées dans les années 90, avant l'ère des trithérapies, avaient estimé la prévalence de cette HTAP secondaire à 0,5 %.

Les signes cliniques d'appel sont peu nombreux et peu spécifiques. Le plus fréquent est encore la dyspnée progressive qui est le symptôme inaugural dans environ 85 % des cas. Le diagnostic est, de ce fait, souvent tardif, posé chez 71 % à 81 % des patients, aux stades III et IV de la New York Heart Association (NYHA), avec un taux de survie à 3 ans de 28 % (versus 84 % aux stades I et II de cette classification).

La mortalité est ici en rapport avec l'HTAP elle-même, indépendamment des complications liées à l'infection par le VIH.

Quel est l'impact de ces traitements puissants et efficaces sur la prévalence de l'HTAP liée au VIH ? C'était la question posée par cette étude de cohorte prospective multicentrique réalisée en France, dans laquelle ont été inclus 7 468 malades séropositifs.

Le diagnostic d'HTAP a été posé sur des critères échographiques et hémodynamiques. La pression dans l'artère pulmonaire au repos devait être > ou = 25 mm Hg (ou > ou = 30 mm Hg à l'effort), la pression capillaire pulmonaire étant < ou = 15 mm Hg. Il existait une dyspnée chez 739 patients : 312 de ceux-ci ont été exclus selon des critères prédéfinis et 150 autres ont refusé de participer à l'étude.

L'analyse a finalement porté sur 277 patients, dont 30 étaient atteints d'une HTAP connue ; les 247 autres présentant une dyspnée inexpliquée. Au total, le diagnostic d'HTAP a été retenu dans 35 cas, soit une prévalence de 0,46 %, identique à celle d'avant l'avènement des thérapies antirétrovirale, au début des années 90.

Toute dyspnée inexpliquée survenant chez un malade atteint d'une infection par le VIH doit faire suspecter une HTAP et déboucher sur un bilan échographique et/ou hémodynamique.

Sitbon O et al. :Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Critic Care Med 2008;177:108-113.