TERRAIN: Médecins généralistes

Savent-ils parler du sida?

En première ligne pour la prévention et le dépistage du VIH/sida auprès du grand public, les médecins généralistes ont des discours très divers. Où se situent les blocages? Quels sont les meilleurs moments et manières pour parler de ce thème? Quelques professionnels évoquent leur expérience.

Quand on leur demande si la prévention des comportements sexuels à risque fait partie de leurs fonctions, la quasi-totalité des médecins généralistes répondent par l'affirmative (1). Dans les faits, cependant, les pratiques de dépistage du VIH par les médecins sont très diverses, et plus encore les modalités de la prévention délivrée aux patients. Dans une étude réalisée en 2003 par l'Observatoire régional de santé (ORS) de Rhône-Alpes, la moitié des médecins disaient qu'«aborder les questions de prises de risque avec leurs patients ne pose pas de problème» (2). Serait-ce difficile pour la moitié restante? Peur de paraître intrusif, malaise face au thème de la sexualité, crainte de choquer des patients – notamment en raison de leur âge – ou de rompre le lien de confiance: autant d'obstacles qui empêchent parfois les médecins de prescrire des sérologies VIH et d'informer leurs patients. Il y a aussi ceux qui décident d'eux-mêmes que tout ou partie de leur patientèle ne fait pas partie de la population à risque ou qu'elle est suffisamment bien informée. De manière générale, note l'étude, si prévention il y a, elle «est plus souvent faite en réponse à la demande du patient qu'à l'initiative du médecin».

En toutes occasions

«Lorsque le patient vient suite à une prise de risque, il est forcément plus facile d'aborder le VIH, car ça rentre dans le cadre de l'urgence», estime Julien, interne en médecine générale, qui termine un stage en centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). La prévention pure et simple lui paraît moins évidente. Il n'est pas le seul à juger plus rassurant de partir d'un point d'appui tel qu'une prise de risque, un examen prénuptial ou prénatal, une infection sexuellement transmissible (IST) ou une première contraception pour aborder la question du VIH/sida. «Il serait suspect d'en parler au patient qui vient pour une angine ou une otite, convient le Dr Patrick Philibert, généraliste à Marseille, coordinateur d'un réseau ville-hôpital. Soit il y a un motif pour évoquer le sujet, soit on repère quelque chose lors de l'examen clinique et éventuellement, on peut proposer un dépistage.» Mais qu'est-ce qu'un motif valable? Pour le Dr D., généraliste en Seine-Saint-Denis, toutes les occasions médicales doivent être saisies pour parler du VIH: en cas de signes cliniques d'IST, bien sûr; dans toutes les consultations de gynécologie; dans le cas où les patients sont des sujets à risque importants; systématiquement avec les jeunes et avec tous les patients qui abordent par un biais où un autre la question sexuelle.

La confiance en question

«Il y a des jeunes filles que je suis depuis leur enfance. Il est très simple de leur demander: as-tu pensé à ta contraception? Sais-tu que l'idéal est d'avoir une double contraception avec pilule et préservatif, poursuit le Dr D. C'est le moment d'expliquer les modalités de transmission du VIH et les moyens de s'en protéger. Par la suite, je reprends régulièrement le message». Si certains professionnels jugent inconfortable de questionner leurs patients sur leurs pratiques sexuelles quand ils sont le médecin de la famille, le DR V., généraliste dans le sud des Hauts-de-Seine estime elle aussi que ce lien de confiance constitue un précieux outil. «Mes patients de 45 ans et plus, par exemple, parlent volontiers de leur maîtresse – souvent d'abord dans le cadre d'une demande de Viagra – ou de leur multipartenariat. J'en profite toujours pour faire de la prévention», explique-t-elle. Bien sûr, certains patients préféreront s'adresser à un généraliste qui ne les connaît pas pour évoquer ces questions plus intimes, mais alors, ce sont eux qui en font le choix. Dans le cabinet du Dr D., cela arrive de moins en moins souvent. «A une époque, je recevais toujours les patients de mes confrères pour des demandes de Viagra. A présent, mes propres patients hésitent moins à s'adresser à moi.» Raison de plus pour profiter d'une occasion en or pour parler prévention! Mais ne pas connaître le patient de longue date ne constitue pas forcément un obstacle. «A partir du moment où l'on explique pourquoi on parle du VIH, le message et/ou la proposition de test n'est en général pas mal reçu(e), analyse le Dr Philibert, en précisant que cela ne se fait pas forcément à la première rencontre. A l'inverse, des patients m'arrivent parfois parce que leur médecin de longue date a tenu des propos trop agressifs vis-à-vis de leurs prises de risque, poursuit-il. Il est vrai que des confrères disent que certaines attitudes les choquent. Et puis, on n'est pas toujours dans la meilleure situation psychique pour délivrer correctement un message».

Surmonter sa pudeur

La prévention des risques sexuels, parce qu'elle touche à l'intime, exige peut-être plus qu'un autre type de prévention de se défaire de ses normes. «Evoquer le VIH ne me pose aucun problème parce que je ne porte aucun jugement, c'est dans mon caractère», confirme ainsi le Dr V. Une question de caractère sans doute, car rien, dans la formation des médecins, ne les prépare à parler de sexualité avec les patients. «Il faudrait pour cela qu'il y ait un minimum de sciences humaines et sociales dans notre cursus, qu'on sorte d'une médecine purement technicienne», déplore Julien. Si on n'a pas ça dans la peau, il reste donc l'apprentissage sur le tas. «Au début, ce n'est pas forcément évident d'entendre les gens parler des rapports qu'ils ont eus avec des prostituées et de rentrer dans des détails techniques», poursuit Julien. Mais après plusieurs semaines de stage en CDAG, il reconnaît se sentir un peu moins mal à l'aise pour aborder le VIH et la sexualité. Le Dr D. insiste: il est nécessaire que les médecins surmontent leur propre pudeur pour apprendre à parler naturellement, spontanément du VIH et des autres IST dès que possible. La médecine «technicienne» devient alors selon lui un support fort utile: «Lorsqu'on présente les choses médicalement, sans vulgarité ni agressivité, en s'adaptant au niveau socioculturel du patient, tout peut être dit. Et c'est notre devoir de médecin de le faire.»

Quelle utilité  ?

Un devoir en effet. «Je suis tombée de ma chaise la première fois où j'ai entendu parler mes patients de 45 ans et plus, se souvient le Dr V... Les gens de ma génération ne connaissent pas le VIH, il faut reprendre l'information dès le début, en ne se contentant pas de demander s'ils prennent des risques, mais en posant des questions précises comme: “Quand avez-vous mis le préservatif?”. La plupart ne savent pas quand commence le risque de contamination». Comment ne pas s'étonner qu'ils ne soient pas davantage touchés par les IST? «Il y en a qui ont vraiment de la chance!», poursuit-elle. Mais quand elle leur explique les risques, ses patients se montrent très à l'écoute, quel que soit leur âge. Un constat globalement partagé par le Dr Philibert, qui mentionne toutefois ces quelques personnes – surtout de jeunes homosexuels – rétives au dépistage: «Il y a alors tout un travail à faire, qui peut prendre des années, pour les amener à comprendre la nécessité de se dépister». Sans nier lui non plus l'écoute de ses patients lorsqu'il aborde la prévention des risques, le Dr D. a néanmoins l'impression que «par rapport à il y a quelques années, plus de patients, notamment parmi les jeunes, connaissent les règles, mais ne les appliquent pas». Une sensation confirmée par le baromètre médecins/pharmaciens 2003: ils n'étaient que 65,4% de médecins à estimer avoir une efficacité pour changer le comportement de leurs patients vis-à-vis du port du préservatif, contre 75,8% en 1998. Les effets de la banalisation du VIH, sans doute. Dans ce contexte défavorable, le travail de prévention des médecins apparaît plus nécessaire que jamais.

Laetitia Darmon

Interview

«La méconnaissance du grand public m'a fait un peu mal»

Spécialiste du VIH, le Dr Marina Karmochkine exerce dans le service d'immunologie clinique de l'hôpital européen Georges Pompidou. Elle a publié, en 2007, un livre intitulé: Saurai-je parler du sida? Un médecin face à la banalisation (Editions First).

Au printemps 2006, vous décidez d'écrire ce livre qui retrace par petites touches l'évolution de l'épidémie, depuis ses années les plus sombres jusqu'à aujourd'hui, à travers l'histoire des patients que vous côtoyez. Qu'est-ce qui vous pousse à l'écriture à ce moment-là?

En mai 2006, il y a eu une série de décès du sida dans le service d'immunologie où je travaille. Ça a été très difficile pour toute l'équipe. Peu avant, j'avais commencé à faire des consultations pour le grand public dans le cadre d'accidents d'exposition au sang (AES). Et je découvrais la méconnaissance terrible de la part du tout-venant vis-à-vis du VIH/sida. Le fossé entre ces deux réalités m'a paru terrible, insupportable ! Je me suis dit qu'on était dans une forme d'échec si, tout en traitant bien les gens grâce aux incessantes avancées thérapeutiques, les autres continuaient à se contaminer pendant ce temps-là...

Pouvez-vous décrire cette méconnaissance?

Les patients que je reçois ont des rapports non protégés sans mesurer le risque qu'ils prennent. Grâce à un copain mieux informé, ou parce qu'ils appellent quand même Sida Info Service, au cas où, ils finissent par débarquer à l'hôpital pour un traitement post-exposition. Et quand je les questionne, ce que j'entends est aberrant. Combien de fois ai-je entendu des phrases du type: «Il n'y a plus de sida en France, c'était dans les années 80», «la pilule protège du VIH» ou «le VIH ne se transmet pas par fellation»! Quand j'ai découvert ça, ça m'a fait un peu mal... Ces patients sont généralement des jeunes nés à la fin des années 1980, qui n'ont donc pas vécu les temps forts des messages de prévention. Face à mon discours, qui forcément, n'est pas très rassurant («il y a un risque, on va le réduire par le traitement»), il y a cette phrase qui revient dans toutes les bouches: «ah bon, je ne savais pas». Récemment, j'ai reçu un couple très éduqué. Le père et la mère ont eux-mêmes utilisé à une époque le préservatif contre les infections sexuellement transmissibles, et ils ont transmis à leurs enfants un discours bien étayé sur la contraception, mais pas sur le VIH. Leur explication? «Comme plus personne n'en parle, on pensait que ça n'existait plus». Leur fille – une adolescente – est aujourd'hui contaminée.

Pourquoi ce titre : «Saurai-je parler du sida»?

Pour deux raisons. C'est d'abord une phrase prononcée par une de mes patientes, que j'ai appelée Anaïs dans le livre, qui se demandait si elle saurait parler du sida à son petit copain, le jour où elle en aurait un. Beaucoup de femmes expriment d'ailleurs cette difficulté à trouver les mots justes – plus que les hommes, qui me semblent avoir dans l'ensemble moins de scrupules à ne pas dire. La deuxième raison est plus personnelle. Moi, qui ne suis pas écrivain, qui n'écrit que des articles très scientifiques, je me suis demandé si je saurais trouver les mots justes pour toucher le grand public, sans être dans le pathos. Cette phrase renvoie aussi à mon propre sentiment de responsabilité: la médecine d'aujourd'hui est confrontée à un terrible manque de temps. Or pour bien parler du VIH/sida, tant auprès des personnes séropositives que séronégatives, il faut faire du counselling, et cela prend du temps. Je me sens complice du silence actuel.

Vos collègues vous ont-ils fait part de leurs réactions à la sortie de votre livre?

Des collègues spécialisés dans le VIH m'ont félicitée pour mon initiative, en me disant qu'ils faisaient les mêmes constats dans leurs services, mais qu'eux-mêmes n'avaient pas trouvé l'énergie pour se lancer dans un livre. Des associations aussi. Et puis, il y a des copains généralistes qui m'ont appelée pour me dire: «J'ai lu ton livre, il est génial, je ne savais rien».

Propos recueillis par Laetitia Darmon