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Cet article est paru dans le Journal du sida n°208 (n°208 - Août 2008)

 

Charge virale et sexualité

Va-t-on faire capoter le préservatif   ?

En 25 ans d'épidémie, séropositifs et séronégatifs ont appris, contraints et forcés, à protéger leurs rapports sexuels. Or des experts suisses affirment qu'une charge virale indétectable serait aussi un outil de prévention… Position hard ou nouvelle pratique ?

Vincent est séropositif depuis 20 ans. La quarantaine, grand, œil clair, calvitie savamment dissimulée par une coupe militaire, il revendique. Deux décennies à jongler avec sa santé, il s'arroge le droit, à présent, de « jouer » avec la sexualité…« Je pratique la séro-adaptation : j'utilise une capote avec ceux qui le veulent, je protège les séronégatifs, sinon, je n'en mets pas. Je veux mener ma vie sexuelle comme je l'entends. » Saisir son plaisir, quitte à prendre des risques et, peut-être, à en faire prendre. Vincent n'est pas un cas isolé. Il le sera d'autant moins avec la déclaration du professeur suisse Bernard Hirschel…

Position à charge

Les séropositifs sous trithérapie avec une charge virale indétectable contrôlée transmettraient moins le VIH car la quantité de virus dans le sperme ou les sécrétions vaginales serait alors généralement faible. En médiatisant cette position, Bernard Hirschel savait qu'il provoquerait une charge contre lui… S'il est prouvé qu'il existe une corrélation entre la charge virale dans le sang et celle dans les sécrétions sexuelles, l'inverse est possible. Certaines personnes peuvent avoir une charge virale indétectable dans le sang et une réplication active du virus dans les sécrétions sexuelles. La quantité de VIH dans le sperme reste très variable… Et puis, comment nier les risques de surcontamination ou de transmission de virus résistants d'une personne séropositive à une autre ? N'oublions pas aussi le caractère restrictif de son analyse : elle ne concerne que des couples hétérosexuels, fidèles, pratiquant la pénétration vaginale. Qu'en est-il des autres couples et des homosexuels pratiquant la sodomie ?

Liberté sous conditions

Pour entrer dans le « protocole » Hirschel, trois conditions sont intangibles,surtout improbables : le patient doit suivre à la lettre son traitement. Il nepeut rater aucune prise, modifier son traitement ou l'adapter face à un imprévu. Cette observance irréprochable doit avoir cours au minimum six mois. Aucune autre infection sexuellement transmissible ne doit venir perturber l'organisme dont la réponse est souvent une augmentation de la charge virale. Dubitative, Christine Rouzioux, biologiste à l'hôpital Necker, a réagilors d'une réunion au Corevih Sud enjuin : « Les trois conditions qu'imposentles experts suisses ne seront pas forcément réunies, la durée d'observance devrait être étendue à deux ans minimum. Loin d'avoir toutes les réponses, il faudra encore mener de nombreuses études. »

La trithérapie,outil de prévention ?

Cette polémique suisse permet de faire émerger une réalité que personne ne conteste : nombre de séropositifs (et de séronégatifs) ne supportent plus les préservatifs. Ils ont cependant la peur au ventre de transmettre le VIH à leur partenaire. Est-il raisonnable de penser que la trithérapie devienne outil de prévention pour les couples sérodifférents en mal de caoutchouc, et incitatrice de risques pour ceux, pros de la capote, tentés de l'abandonner ? En amour, il semble souhaitable de dissocier les pratiques individuelles des recommandations publiques, car la passion a ses raisons...

« La souffrance est privée, la santé est publique », prévenait le philosophe Paul Ricoeur. A quand une santé sans souffrance, une sexualité sans préservatif ? D'autres résultats devront déterminer s'il faudra changer de pratiques en fonction du thérapeutique.

Dominique Thiéry

3 études et 1 interrogation

Bernard Hirschel s'appuie notamment sur trois études pour dire qu'une charge virale indétectable induit une quantité de virus « négligeable » dans les sécrétions sexuelles, diminuant les risques de transmission du VIH.

> Une étude en Ouganda sur 415 couples hétérosexuels montre que la transmission dépend du niveau de charge virale dans le sang. En deux ans et demi, aucune contamination n'a eu lieu chez les couples dont le partenaire séropositif avait une charge virale inférieure à 1 500 copies/ml.

> Une étude espagnole a suivi 393 couples hétérosexuels de 1991 à 2003. Aucun cas de transmission n'a été répertorié lorsque le partenaire séropositif était sous traitement (9 % de contamination chez les personnes non traitées).

>Une étude brésilienne sur 93 couples hétérosexuels suivis pendant six ans confirme l'absence de contamination chez les 41 couples dont le partenaire séropositif était sous traitement. Six cas de transmission ont été constatés sur les 52 couples dont le partenaire séropositif était non traité et avec une charge virale supérieure à 1 000 copies/ml.

D.T.

Entretien

«Un médecin ne doit pas décider à la place du patient»

Dans le service de médecine interne et maladies infectieuses du CHU du Kremlin-Bicêtre, le docteur Jade Ghosn reçoit de nombreux séropositifs en consultations.

Que pensez-vous de la prise de position du Professeur Bernard Hirschel ?

Jade Ghosn : Il est acquis que le traitement diminue la charge virale réduisant le risque de transmission du virus. Mais ne faisons pas de conclusion hâtive, la déclaration du Professeur Hirschel n'est ni une nouveauté, ni une recommandation. Réduction du risque, oui, mais de combien ? S'il s'agit d'une pénétration anale non protégée, le risque peut être réduit, mais restera quand même élevé. Pour une pénétration vaginale bien lubrifiée, il est aussi réduit, mais partant d'un risque plus faible, il pourra être davantage atténué… Il s'agit de santé publique, pas de petites recettes aléatoires adaptées au cas par cas !

Par ailleurs, il est impossible de suivre à la lettre les prérequis, pour s'assurer avoir une charge virale la plus basse possible : aucun patient n'est observant à 100 %, sur six mois minimum, et nombre d'IST ne peuvent être diagnos-tiquées car elles sont asymptomatiques, pourtant elles augmentent la charge virale dans les sécrétions génitales. Ce n'est donc pas une situation fiable et gérable !

Que dites-vous à un patient indétectable qui demande s'il peut stopper le préservatif ?

J.G. : Le médecin ne doit pas décider à la place du patient. Deux personnes dans un lit sont seules au monde et responsables ! Je suis là pour les prévenir, peser le pour et le contre et accompagner leur décision.

L'important est de pouvoir évoquer sa sexualité avec son médecin. Et de savoir ce qu'on entend par charge virale “indétectable”. Jusqu'en 2005, on la fixait à moins de 200 copies/ml, aujourd'hui à 50 ou 20 copies/ml et lors d'un récent congrès en Espagne, on parlait de 2, voire 1 copie… L'idéal, pour ne pas transmettre le VIH, reste le port du préservatif.

Cette déclaration suisse met-elle de la « bonne huile » sur le feu ?

J.G. : Méfions-nous des mauvaises interprétations, du tapage médiatique… Si la charge virale indétectable réduit la trans-mission, elle ne l'annule pas ! Les cas démontrés de contamination ne sont pas nombreux, mais ils existent. Ce qui est rare n'est pas toujours pour les autres. Les études menées concernent des couples hétérosexuels dits stables, on ne peut pas extrapoler sur les autres couples, notamment homosexuels. Néanmoins, ces résultats peuvent encourager les patients à mieux prendre leur traitement. Mais un seul écart peut fausser la donne… On ne peut pas suivre chaque personne heure par heure et la maintenir dans une position inconfortable : j'ai pris, je n'ai pas pris, je peux, je ne peux pas… Ce message peut aussi inciter des femmes séronégatives en couple avec un homme séropositif et en désir d'enfant, à prendre un risque alors qu'il existe l'assistance médicale à la procréation (AMP). Certaines sont enceintes avant même la fin du processus, c'est leur choix, mais ce serait dommage qu'il y en ait davantage.

Peut-on croire qu'un jour, séropositif ne rime plus avec préservatif ?

J.G. : Je ne sais pas… Les nouvelles classes de médicaments sont de plus en plus puissantes et permettraient à des chercheurs d'envisager d'éradiquer le VIH. L'enjeu est de s'attaquer au réservoir viral, c'est-à-dire le virus intégré dans la cellule (la charge virale ne mesure que celui dans le sang). Nous aurions un véritable impact sur le “stock” de virus et sur l'évolution de la maladie. Cela suppose de tester de nouvelles combinaisons avec nombre de molécules, réaliser des biopsies vaginales, rectales, des prélèvements de sperme, c'est intrusif, coûteux et demande des effectifs… Il faudra surtout mesurer le réel bénéfice obtenu sur la qualité de vie du patient.

Propos recueillis par D.T.

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