Ostéoporose

La facture osseuse du VIH

Il existe une perte osseuse physiologique liée à l'âge car l'os vieillit aussi et le capital osseux décline lentement. La déminéralisation osseuse chez les personnes infectées par le VIH est accélérée car elle sévit avec dix à vingt ans d'avance et peut aboutir à l'ostéoporose, qui rend les os fragiles et augmente le risque de fractures.

En l'an 1820, l'anatomo-pathologiste J.G. Lobstein (1777-1835) crée le terme « ostéoporose » à partir des racines grecques osteon (os) et poros (passage) – littéralement « os poreux ». Il décrit l'ostéoporose comme une véritable « désossification » vue lors de ses autopsies.

Mais ce n'est qu'à partir de 1980 que l'ostéoporose peut enfin être diagnostiquée avant qu'elle ne se complique, par les examens densitométriques. Auparavant, on ne pouvait que tardivement constater des fractures et/ou une augmentation de la transparence osseuse sur des radiographies classiques, car elles ne détectent une diminution de la masse osseuse que si elle atteint au moins 30 %. L'OMS a donné une nouvelle définition de l'ostéoporose, qui n'est plus basée sur la survenue de fractures mais sur la densité osseuse.

Définition de l'ostéoporose

L'ostéoporose est une pathologie caractérisée par une diminution de la masse et de la résistance osseuse, avec une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux.

La quantité de tissu osseux diminue et les os s'amincissent. Elle entraîne une fragilisation des os et donc une augmentation du risque de fracture, même avec un traumatisme minime. L'ostéoporose peut être localisée, suite à un traumatisme de la main ou du pied, mais en général, elle se développe d'une façon diffuse mais hétérogène sur le squelette, plus ou moins marquée selon les os. Les os les plus susceptibles de se fracturer sont ceux de la hanche, des vertèbres et des poignets. Les fractures font toute la gravité de cette maladie, reconnue comme problème de santé publique.

Coût de l'ostéoporose

Le montant des dépenses hospitalières de l'ostéoporose est estimé à 800 millions d'euros (600 M pour l'ostéoporose féminine et 200 M d'euros pour l'ostéoporose masculine). Pour l'année 2001, une étude (1) montre que le montant des dépenses hospitalières pour les fractures (12 262 fractures de l'humérus, 33 633 du poignet et 72 944 du col du fémur) s'est élevé à 715 millions d'euros, et 82 % de cette somme correspond aux fractures du col du fémur. Le prix moyen pour l'hospitalisation d'un col du fémur était de 8 000 euros.

En général

Dans la population générale, le risque d'avoir une fracture en raison d'une ossature fragilisée par l'ostéoporose est de 40 % pour les femmes, et de 13 % chez les hommes. En effet, beaucoup plus de femmes que d'hommes sont touchées par l'ostéoporose ; pour des raisons hormonales (ménopause), mais aussi parce que les hommes possèdent une plus grosse ossature. Chez les plus de 50 ans, l'ostéoporose affecte environ 1 femme sur 4, et 1 homme sur 8.

Après 50 ans, le risque de fracture du fémur double tous les 5 à 7 ans. Les fractures sont deux à quatre fois plus fréquentes chez la femme que chez l'homme et l'âge médian de survenue des fractures du col du fémur est de 81 ans (2). Dans les 50 dernières années, le nombre de femmes atteintes d'ostéoporose n'a cessé d'augmenter, fait imputé à la diminution globale de l'activité physique allant de pair avec l'urbanisation et à l'allongement de la durée de vie.

Evolution de la masse osseuse

• De la naissance à l'âge de 18-20 ans, le capital osseux se constitue progressivement, jusqu'à une quantité maximale, le pic de masse osseuse. Cette évolution dépend de nombreux facteurs : génétiques, relatifs au poids et à la pratique d'exercice physique pendant l'enfance et l'adolescence (jusqu'à la fin de la croissance osseuse), nutritionnels (quantité de calcium, vitamine D et protéines de l'alimentation) et toxiques (prise de médicaments délétères pour l'os, consommation d'alcool, de drogues et de tabac). Plus le pic osseux sera faible, plus les chances de développer une ostéoporose seront grandes.

• La 2e phase est en plateau, le capital osseux reste stable car les phases de destruction et de formation osseuse s'équilibrent vers l'âge de 25 ans, et ce jusqu'à 45-50 ans.

• La 3e phase est celle de la perte osseuse normale, inévitable et inexorable due à l'âge. Car la destruction prend le dessus sur la formation et le capital osseux diminue. Les os deviennent moins denses (ostéopénie ou premier stade de la perte osseuse) et moins solides. Cette diminution de la masse est régulière, et d'environ 0,5 % à 1 % par an. Mais pour les femmes, au moment de la ménopause, une accélération plus importante de la perte osseuse se produit : 3 à 5 % pendant 2 à 3 ans, puis 1 à 2 % pendant les 5 à 10 ans suivants. Cette perte « post-ménopausique » est due à un emballement des ostéoclastes (destructeurs d'os) dû à la baisse du taux des œstrogènes. Puis la diminution revient à la vitesse de 0,5 à 1 % par an. Cette perte continue jusqu'à la fin de la vie et peut être aggravée par une carence en calcium et/ou en vitamine D, par des médicaments ou un dérèglement hormonal…

Une perte osseuse excessive aboutit à l'ostéoporose. La perte est dépendante du niveau initial de densité osseuse (capital osseux) et de la vitesse de la perte (facteurs de risque accélérant la perte osseuse.)

Les personnes à risque élevé

Les études épidémiologiques ont identifié trois grands facteurs de risque de l'ostéoporose, d'ordre génétique, nutritionnel et environnemental.

• La génétique comprend les antécédents familiaux d'ostéoporose, mais aussi d'autres maladies qui vont activer la perte osseuse, comme le syndrome de Cushing, l'arthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, la maladie cœliaque, le diabète, l'hémochromatose…

• Une carence alimentaire en calcium et/ou en vitamine D, une insuffisance d'exercice physique, un petit poids par rapport à la taille, l'alcoolisme, le tabagisme et la toxicomanie sont des facteurs favorisants.

• D'autres maladies ou leurs médicaments sont aussi délétères pour l'os (l'hyperparathyroïdie primaire, la cirrhose, la baisse de testostérone par hypogonadisme, l'ablation des ovaires, l'anorexie, les médicaments anti-rejets des transplantations d'organes, la prise de plus de trois mois de cortisone, l'usage prolongé d'anticonvulsivants, d'héparine, d'hormones thyroïdiennes, de chimiothérapie anti-cancer...)

• Le VIH et ses traitements sont devenus de véritables facteurs de risque d'ostéoporose et s'ajoutent aux facteurs de risque classiques.

Conséquences de l'ostéoporose

L'ostéoporose est indolore, silencieuse et reste asymptomatique pendant des années, avec parfois une diminution de la taille de l'individu, un dos rond, voûté, dus à la déformation de la colonne par tassement de vertèbres ou fractures vertébrales. Ces fractures par compression peuvent entraîner des douleurs au niveau de la colonne dorsale basse ou lombaire haute. Elles peuvent venir d'une chute ou être la conséquence d'un effort de soulèvement, voire être spontanées.

Les fractures se produisent le plus souvent au poignet, au col du fémur et aux vertèbres, lors d'une chute ou d'un choc banal ou minime et elles peuvent laisser de graves séquelles : déformation de la colonne vertébrale, tassement de la colonne entraînant une diminution de la taille, difficultés respiratoires et digestives dues à cette déformation, lombalgies aiguës ou chroniques reliées aux fractures, invalidité et perte d'autonomie, perte d'estime de soi due à cette perte d'autonomie, aux complications postopératoires ou dues à l'alitement (infections, phlébites, embolies, fonte musculaire…).

Jusqu'à 20 % des personnes âgées qui subissent une fracture du col du fémur meurent dans l'année qui suit, et les autres demeurent invalides dans une proportion de 50 %.

Dépistage et diagnostic

Pour dépister l'ostéoporose, la densité minérale osseuse (DMO) est mesurée. Une trop faible densité est un excellent indicateur du risque de fracture et permet d'initier un traitement préventif ou correcteur. L'ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X ou DEXA est la méthode de référence par sa précision et sa reproductibilité. Cet examen dure quinze minutes, est indolore et peu irradiant (1/10e de la dose de rayons X d'une radiographie des poumons) et selon l'établissement, le tarif varie de 50 euros à 80 euros.

La densitométrie osseuse a été inscrite à la Nomenclature générale des actes médicaux en 2002, mais n'est remboursée que depuis le 1er juillet 2006, à hauteur de 39,96 euros (les mutuelles assurent souvent le complément) et sous certaines conditions (avoir déjà eu une fracture vertébrale ou périphérique, une maladie ou un traitement entraînant un risque élevé d'ostéoporose, la ménopause, un indice de masse corporelle bas (< 19 kg/m2) et si un des parents du 1er degré a eu une fracture du col fémoral).

Généralement, la mesure de la DMO est réalisée au niveau de la hanche et de la colonne vertébrale (vertèbres L2 à L4), pour évaluer à la fois les os compacts et les os spongieux. Plusieurs résultats sont fournis : la surface en cm², le contenu minéral en grammes, la densité en g/cm², le Zscore et le Tscore. La densité est comparée à la moyenne d'une population de même âge et de même sexe (le Zscore) et à une moyenne d'adultes jeunes (le Tscore). Le Tscore « estime » le risque de fracture.

L'OMS a classé l'échelle des diminutions de la masse osseuse :

Définition densitométrique de l'ostéoporose :

• Niveau 1 : Normal : Tscore égal ou supérieur à – 1 (DMO normale)

• Niveau 2 : Ostéopénie : Tscore compris entre – 1 et – 2,5

• Niveau 3 : Ostéoporose : Tscore inférieur ou égal à – 2,5

• Niveau 4 : Ostéoporose avérée : T score bas (< –2,5) et présence d'une ou plusieurs fractures par fragilité (tassements vertébraux).

Plus le Tscore diminue au-delà de -2,5, plus l'ostéoporose est grave et le risque fracturaire est grand.

Ostéopénie, ostéoporose et VIH

Une prévalence alarmante de l'ostéopénie et dans une moindre mesure de l'ostéoporose est observée chez les séropositifs au VIH sous multithérapie mais aussi chez les non traités. Les troubles de la régénération du tissu osseux des séropositifs sont signalés depuis des années, avant même les trithérapies (3). Le mécanisme est multifactoriel. Le VIH lui-même joue un rôle, ainsi que la durée de l'infection et celle du traitement antiviral. Les modifications des marqueurs biochimiques sériques de formation et résorption osseuse observées chez les personnes infectées par le VIH montrent le rôle du virus. Par l'activation des lymphocytes, la libération de cytokines pro-inflammatoires qui stimulent la résorption de l'os, l'opposition à la différenciation des cellules souches en ostéoblastes, le virus et l'inflammation qu'il engendre freine la formation du tissu osseux. Le dérèglement du métabolisme de la parathormone, de la vitamine D (altération de l'hydroxylation de la 25-OH D), de la calcémie, des hormones sexuelles (hypogonadisme latent et ménopause « précipitée ») augmentent la « facture » osseuse du VIH. Le tabagisme, l'alcoolisme, la malnutrition, un faible BMI (petit poids par rapport à la taille) et trop peu d'activité physique montent la dette du squelette. La prévalence de l'ostéoporose chez les séropositifs varie de 3 à 22 % et celle de l'ostéopénie de 23 à 65 % selon les études (4-7). Ces études concernent des hommes âgés en moyenne de 40 ans. Dans l'étude ANRS 120 Fosivir, la prévalence de l'ostéopénie est de 44 % chez les hommes et de 25 % chez les femmes, celle de l'ostéoporose de 11,2 % (hommes) et 1,8 % (femmes). Chez la femme séropositive ménopausée (8), le risque d'ostéoporose est très majoré (42 % vs 23 % chez les femmes non VIH). Les hommes séropositifs sont donc plus à risque d'avoir une ostéoporose que les femmes séropositives, protégées par leurs hormones, mais à la ménopause, les femmes rattrapent ce « retard » et leurs risques osseux dépassent alors ceux des hommes.

Facteurs de risque et VIH

Les facteurs de risque de l'ostéoporose lors du VIH sont (9) : l'âge, un faible BMI actuel ou passé, une corticothérapie actuelle ou ancienne, le tabagisme, l'alcoolisme, des antécédents de fracture du col du fémur de parents du 1er degré, des antécédents personnels de fracture, une pathologie neuromusculaire, ménopause ou carence en testostérone, un traitement par inhibiteurs de protéases, une faible activité physique, une faible consommation de calcium, une carence en vitamine D.

Comme dans la population générale, les Caucasiens et les Asiatiques sont plus touchés que les Africains par l'ostéoporose. La mesure de la DMO est indiquée et prise en charge chez les patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque. Certains médecins considèrent une ancienneté de l'infection supérieure à 10 ans et/ou une lipodystrophie comme des facteurs de risque spécifiques, qui justifient une exploration osseuse en dehors d'autre facteur de risque. Il est possible que les opiacés et médicaments de substitution à l'héroïne fragilisent aussi les os. Une étude sur 92 participants (10) à un programme de méthadone (âge 42 ans et 28 % de séropositifs au VIH) a montré que 35 % avaient de l'ostéoporose (hommes : ostéopénie 36 %-ostéoporose 61 % ; femmes : ostéopénie 54 %-ostéoporose 20 %).

La part du traitement antirétroviral

Si toutes les études confirment la diminution trop précoce de la densité osseuse, une prévalence élevée d'ostéopénie/ostéoporose chez les séropositifs, elles peinent à montrer le rôle exact des antirétroviraux (ARV), voire elles se contredisent. Une méta-analyse célèbre (11) a montré que les ARV représentaient un facteur de risque d´ostéopénie/porose et que les inhibiteurs de protéase (IP) étaient plus fréquemment associés à ces troubles osseux. Une sous-étude de l'essai ANRS-Hippocampe a confirmé le rôle du VIH avec 31 % d'ostéopénie et 2 % d'ostéoporose chez des « naïfs » de traitement et après 48 semaines d'ARV, et montre également une perte de tissu osseux plus importante chez les patients traités par IP (12).

Une étude montre que les marqueurs de résorption (N-telopeptide) osseuse sont plus élevés et les phosphatases alcalines osseuses plus basses sous IP (13). Une association entre la baisse de la DMO et les lipodystrophies est souvent retrouvée, ainsi qu'une corrélation négative entre le taux de cholestérol et la DMO, de mécanisme inconnu.

Le tenofovir (Viread®) est connu pour perturber le turnover osseux et c'est d'ailleurs depuis son utilisation que les troubles phosphocalciques et leur exploration ont été mis sous les projecteurs. Le Viread® est souvent associé à un taux de phosphatases alcalines élevé (marqueur de formation osseuse) et à une DMO abaissée après plusieurs années.

Carences en calcium et Vit D

Un apport adéquat en calcium (Ca) alimentaire (produits laitiers, légumes verts, poissons gras) lors de la croissance est nécessaire à la minéralisation du squelette et à l'atteinte du pic de la masse osseuse. La vitamine D aide l'intestin à mieux absorber le Ca et le phosphore des aliments et permet à l'os de bien fixer le Ca. L'apport alimentaire en calcium doit être de 800 à 1 000 mg/jour chez l'adulte car le renouvellement du calcium de l'os mobilise environ 700 mg de calcium par jour et il intervient aussi dans la coagulation du sang et dans la contraction musculaire. La vitamine D est surtout fabriquée par le corps sous l'action du soleil (photosynthèse) mais vient aussi des poissons gras, du foie (morue, veau) et du jaune d'œuf. Une carence en calcium et/ou en vit D va faire le lit de l'ostéoporose.

Chez les femmes post-ménopausées, l'augmentation de l'apport en calcium (alimentaire ou supplément) ralentit la perte osseuse et améliore la DMO. La prévalence de la carence en vit D

est élevée et bien connue chez les personnes âgées car l'absorption de la vit D et la photosynthèse diminuent avec l'âge. Le taux de vit D doit être d'au moins 30 ng/ml (ou 75 nmol/L) en France.

Depuis environ un an, de plus en plus de médecins spécialistes du VIH surveillent le taux de vit D (25 OH vit D3) et s'aperçoivent que la majorité des séropositifs sont en insuffisance (taux inférieur à 30 ng/ml) voire en carence (taux inférieur à 20 ng/ml) de vit D. La vit D est importante aussi pour la force musculaire et le cœur car sa carence provoque faiblesse, fatigue et douleurs musculaires. Elle serait également associée à un risque plus important de maladies cardiovasculaires et à un risque accru de cancer du colon, de la prostate et du poumon.

Les séropositifs en hypovitaminose D répondent difficilement à la supplémentation orale de vit D et il faut souvent « forcer » la dose.

Mais il faudra plus de résultats d'études pour que le dosage de la vit D en routine soit recommandé officiellement dans le VIH. Pour le moment, il n'est recommandé qu'en cas de facteurs de risque d'ostéoporose ou devant un Tscore signant déjà une ostéoporose (9).

La piste vit D et parathormone

La parathormone (PTH) est secrétée par les glandes parathyroïdes. Elle joue un rôle important dans la régulation de la calcémie (taux de calcium sanguin). Quand la calcémie baisse, la sécrétion de PTH augmente pour contrebalancer. La PTH stimule la résorption osseuse (avec donc libération de Ca et de phosphore) et augmente la réabsorption du Ca par le rein et l'excrétion de phosphore. La PTH décalcifie les os pour une bonne cause, car l'hypocalcémie provoque la tétanie, mais c'est aux dépens du squelette. Une carence en vit D et une clairance de la créatinine diminuée peuvent entraîner l'hyperparathyroïdie secondaire, fréquente dans l‘insuffisance rénale chronique. La vit D diminue le taux de PTH, par une action inhibitrice directe au niveau des parathyroïdes, et indirectement en stimulant l'absorption du calcium par l'intestin.

Une étude a montré que parmi des séropositifs ayant une carence en vitamine D, ceux qui prenaient du Viread® avaient des taux de PTH plus élevés (14). Les auteurs pensent que des suppléments de vitamine D donnés avec le Viread pourraient peut-être endiguer l'hyperparathyroïdie secondaire, liée à la perte osseuse, à vérifier par des essais.

Le VIH majore le risque de fracture

La 1re étude qui a démontré l'impact de cette moindre densité osseuse en termes de fractures est récente (juillet 2008) et porte sur 12 ans (1996 à 2008). En comparant les fractures de 2,2 millions de sujets (dont 8 525 séropositifs), une équipe américaine (15) a noté une fréquence plus forte de fractures chez les patients VIH (vertèbres, hanches, poignets). L'analyse montre que le VIH majore le risque de fracture de 60 % (prévalence fracturaire de 2,87 pour 100 patients VIH + vs 1,77 pour 100 VIH –), de façon identique pour les deux sexes et que ce surrisque augmente avec l'âge. Il concerne surtout les fractures vertébrales (plus du double chez les séropositifs).

Prévention de la casse

Elle commence dès l'enfance et se base sur les règles hygiéno-diététiques classiques : une alimentation saine et équilibrée, avec un apport en Ca, vit D et protéines suffisant, de 5 à 10 fruits-légumes/jour, une activité physique régulière, une exposition modérée mais suffisante au soleil (10 mn/jour au soleil, bras et visage découverts), peu d'alcool, pas de tabac ni de drogues… Il est établi qu'une alimentation trop salée ou trop riche en protéines (acidifiantes) favorise la fuite du Ca des os.

L'activité physique est importante car les contraintes mécaniques sur l'ossature stimulent le remodelage osseux et des muscles toniques préservent mieux du risque de chute.

L'idéal est la musculation (exercices en résistance), mais la marche rapide, le jogging, le tennis voire le vélo sont bénéfiques.

La calcémie et le taux de vit D doivent être dosés, et des suppléments donnés en cas de carence. Le taux de testostérone doit être surveillé.

A la ménopause, un supplément de Ca et de vit D est conseillé car il ralentira la perte osseuse post-ménopausique mais sans la supprimer. Le traitement hormonal de substitution (THS) se discute au cas par cas, en fonction des symptômes, des risques cardio-vasculaires et de cancer du sein. Le THS est très efficace et permet un gain osseux de 3 à 5 %.

L'évaluation de la densité osseuse par une ostéodensitométrie fait partie de la prévention, car selon le résultat, on peut modifier ses règles hygiéno-diététiques, ou les renforcer, voire initier un traitement.

En cas d'ostéoporose, les sports « extrêmes » et violents doivent par précaution être abandonnés, au profit d'un sport moins risqué.

Traitements de l'ostéoporose

Outre les œstrogènes, la calcitonine, la vitamine D, le fluor et les anabolisants, il existe des traitements spécifiques de l'ostéoporose.

Ils limitent la destruction osseuse (en inhibant la résorption osseuse) et réduisent le risque de fracture. Trois types de traitement sont remboursés en prévention de la première fracture : les biphosphonates (Fosamax®, Actonel®...), le ranelate de strontium (Protelos®) et les SERMs (ou modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, le raloxifène) qui sont « spécialisés » pour le risque de fracture vertébrale. Le quatrième, le Tériparatide (Forsteo®) est de la parathormone, en injection quotidienne, réservé aux formes sévères et remboursé uniquement chez les femmes ayant au moins deux fractures vertébrales.

Le strontium inhibe la résorption osseuse et stimule la formation de l'os, il est indiqué depuis 2006 pour la femme ostéoporotique ménopausée.

Les traitements oraux peuvent donner des troubles digestifs (nausées, diarrhée) et se prennent à jeun, en général une fois par semaine ou une fois par mois. Le choix du traitement est fait en fonction de l'âge, du statut hormonal, de l'évolution et de la localisation de l'ostéoporose (col du fémur ou vertèbres) et des résultats des examens de sang.

Les études chez les séropositifs au VIH ont été faites avec les biphosphonates (Fosamax®, Actonel®) et ont montré des résultats positifs sur la masse osseuse (9) et une bonne efficacité anti-fracturaire. Des études sont en cours (9) pour préciser par quelle fréquence la DMO doit être contrôlée par l'ostéo-densitométrie.

Marianne L'Hénaff