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Cet article est paru dans le Journal du sida n°182 (n°182 - Février 2006)

 

Colloque VIH et santé gaie

Un nouvel outil à disposition

« VIH et santé gaie, nouveaux concepts, nouvelles approches », tel était le thème de la conférence internationale organisée par Warning, les 28 et 29 novembre. Un début de réflexion quant à la pertinence d'introduire cette nouvelle approche en France, dans un contexte d'augmentation des prises de risques chez les gays.

La jeune association Warning (cf. Jds n° 168) frappe un grand coup : en réunissant à l'Hôtel-de-Ville pendant deux jours une centaine de personnes, militants et chercheurs étrangers et français, Warning propose une remobilisation de la lutte contre le sida, dans un contexte d'apparent échec de la prévention (cf. Jds n° 179). La conférence, labellisée Grande cause nationale, a reçu le soutien de la Direction générale de la Santé, de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France et le parrainage de l'Agence nationale de recherches sur le sida… Un baptême officiel pour une proposition qui ne fait pas consensus.

Pourquoi la santé gaie ?

La santé gaie est une approche « holistique », globale, en référence à la définition de l'Organisation mondiale de la santé selon laquelle « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Les aspects émotionnels, mentaux, physiques et spirituels sont concernés, de même que les liens entre la santé, le bien-être et les facteurs culturels, sociaux et structurels. Les changements vécus par les gays depuis vingt ans, avec l'apparition des trithérapies, notamment, motivent selon Warning un changement de focale des efforts de santé publique envers les gays. « Les cultures homosexuelles ont évolué avec un réinvestissement important dans la sexualité, le développement des sites de rencontres sur Internet et l'apparition du bareback », écrit Warning pour présenter sa conférence. On peut y ajouter un certain nombre de phénomènes : abandon du préservatif pour une partie de la population homosexuelle, augmentation des IST, sécurité négociée, sérotriage, minimisation des risques d'exposition au virus en fonction des connaissances scientifiques et de la charge virale. A l'étranger, ces phénomènes ont conduit les agences gouvernementales ou les associations à envisager de nouvelles approches en matière de prévention, dont celle de la santé gaie. Dès 1996, Eric Rofes (2), militant de la lutte contre le sida, s'intéresse à la santé gaie comme moyen de revitaliser la prévention. Il organise les deux premiers sommets de la santé gaie aux Etats-Unis, en 1999 et 2000. Sa proposition est politique : sortir de l'association gay-maladie ; se baser sur les potentiels de la communauté gay, riche et créative ; reconstruire cette communauté, ses réseaux et ses rituels. Militant de la santé gaie, Eric Rofes travaille pour soutenir la formation d'un mouvement au niveau international.

La santé gaie, comment ?

Le travail a d'abord consisté à identifier les déterminants de santé qui affectent la vulnérabilité des gays (discriminations, addictions, santé mentale…). En Europe, l'association suisse Dialogai a mené la plus importante enquête sur « la santé des hommes gays de Genève » en la comparant aux données de la population masculine générale (3). Les premiers résultats confirment un tableau clinique spécifique : les gays déclarent plus de symptômes de troubles physiques, ils souffrent plus de maladies chroniques, ont plus de cholestérol, de tension et de glycémie que les autres hommes. 50 % disent avoir souffert de dépression ou d'anxiété, 60 % se sentent isolés, la moitié a déjà souffert d'agressions physiques et verbales… L'enquête révèle aussi que les gays consomment plus de substances psychoactives que la population générale. Jen Wang, de l'Institut de médecine sociale et préventive de l'université de Zurich, qui présente ces résultats, peut donc affirmer sans conteste que les gays ont des besoins distinctifs en matière de santé. Et « qu'il est important de regarder le sida dans un contexte plus global, en prenant en compte les problèmes qui doivent être connectés au sida ». A partir de ces recherches, Dialogai a défini trois projets : une liste de thérapeutes gay-friendly, un besoin exprimé par la communauté ; un centre de dépistage rapide et volontaire réservé aux gays, le Checkpoint, qui délivre des conseils adaptés à chaque cas selon le principe de la réduction des risques ; un programme d'ateliers « être gai ensemble ». En Grande-Bretagne, le Terrence Higgins Trust (THT) est parti du même postulat de déterminants de santé spécifiques et s'est lancé dans une impressionnante production de médias – brochures, sites Internet (4), magazines – couvrant toutes les questions, du GHB à la syphilis en passant par le crystal, le dialogue entre partenaires ou le stress. A Londres, le THT a établi des partenariats multiples, avec les associations LGBT, la police, un club gay pour séropositifs – Pig Pit Men –, où une consultation de counseling sur les IST ou le barebacking est offerte. Des campagnes contre l'homophobie aux groupes de paroles, le THT fournit un panel de services qui laisse admiratif plus d'un militant français…

Le sida, la santé gaie et la réduction des risques

Si personne ne remet en cause les spécificités de la santé gaie, une des premières réserves exprimées concerne la possible dilution de la prévention sida. Le présupposé des groupes qui ont initié des programmes de santé gaie est que nous sommes passés à « l'ère post-sida » – une dénomination qui irrite Act -up (5) – ou tout du moins à l'ère post-crise ou post-urgence. Emmanuel Château, vice-président d'Act-up, s'insurge : « Quand on a une prévalence de 30 % dans une communauté (6), quand on voit plein de gens se faire contaminer, on ne peut pas accepter ce discours ». Pour Jean-Yves le Talec, sociologue de la santé et de la sexualité à l'université de Toulouse, cette question est un faux problème : « Une approche santé gaie ne veut pas dire reléguer le sida au deuxième ou au troisième plan. Si on regarde les présentations de Dialogai ou du Terrence Higgins Trust, on voit bien que le sida reste au cœur de leurs préoccupations dans une approche de santé gaie. C'est plutôt un léger changement de philosophie, un regard plus large qui puisse inclure les modes de vie, les pratiques et les cultures sexuelles et essaye d'avoir une compréhension approfondie de ce qui se passe ». Autre problème, fondamental, posé par Emmanuel Château : « Deux types de discours sont tenus en même temps, l'un venant légitimer l'autre. Pour certains, c'est une extension des domaines d'action de prévention et pour d'autres, le discours sous-jacent défend l'approche réduction des risques et sérotriage comme une solution valable pour réduire le nombre de contaminations dans la communauté gay. Certes, c'est beaucoup plus facile pour les gays de dire : “Allez-y, baisez sans capotes, y'a pas de problèmes entre séronégatifs ou entre séropositifs“, mais ce discours n'est pas du tout opportun en terme de limitation de l'impact de l'épidémie chez les gays, et jusqu'à preuve du contraire, rien n'indique qu'il soit efficace ».

Une issue ?

Pour Jean-Yves le Talec, toute l'ambiguïté réside dans une différence d'approche et de conception du risque qui, si elle n'est pas éclaircie, gênera toute avancée. « Dans l'analyse du risque autour du VIH, il y a deux positions : l'une objective, fondée sur des données issues des sciences biologiques et médicales qui prend en compte le risque individuel comme critère d'analyse du risque. Une autre approche, probabiliste, considère l'analyse du risque sur un plan collectif et se fonde sur la construction sociale du risque à partir des données objectives. Ces deux manières d'appréhender le risque coexistent en sciences sociales et elles sont aussi au cœur de la construction des politiques de prévention. En France, c'est plutôt l'analyse individuelle du risque qui a été jusqu'à présent à la base des politiques de prévention. Lorsqu'on s'intéresse à la réduction des risques sexuels, on se place forcément dans une approche collective, probabiliste. On tente de comprendre comment la gestion du risque est abordée par un groupe de population, tout en essayant d'apporter à chaque individu des messages adaptés à ses pratiques. » Tout se passe en effet comme si les associations qui ont adopté des programmes de santé gaie partaient du principe que : 1°) il existe un pourcentage irréductible de preneurs de risques ; 2°) ils sont rétifs à la prévention traditionnelle ; 3°) il s'agit de leur prodiguer les moyens de réduire les dommages liés à leur prise de risques. Un processus d'accompagnement qui est inacceptable pour certains, Act Up certes, mais aussi au sein des associations, y compris Aides. Pour Jean-Yves le Talec, néanmoins, si la réduction des risques sexuels n'est pas promue, ni au niveau officiel, ni au niveau associatif (à l'exception de Aides), elle se pratique sur le terrain, sans accompagnement cette fois-ci. « Comme le montrent nos résultats de recherches, la réduction des risques sexuels est couramment pratiquée par les hommes gays, de manière “sauvage“ et parfois irrationnelle. De telles stratégies de réduction des risques doivent pouvoir s'appuyer sur une information sur les risques associés aux diverses pratiques sexuelles. Surgit une difficulté, qui n'est pas nouvelle : cette information ne peut pas être divergente, elle doit reposer sur un consensus qui établisse le risque associé à telle ou telle situation (la fellation, la surcontamination…). Cela demande un effort à tous les partenaires, y compris scientifiques, pour actualiser l'évaluation du risque et définir de manière uniforme le contenu des messages d'information. »

Où en sommes-nous ?

Aux Etats-Unis, le Gay Men's Health Crisis de New York et le Aids Projects Los Angeles, ont co-fondé l'Institut de santé des hommes gays, dont l'objectif principal reste la lutte contre l'infection à VIH et les IST (7). A Montréal, Séro-Zéro, le plus grand organisme de santé gaie et de prévention du VIH au Canada, vit un changement de paradigme en douceur, en intégrant la prévention du VIH au sein des stratégies de promotion de la santé des gays. En France, le groupe Hommes entre eux (Aides) est engagé depuis 2004 dans une réflexion sur la santé gaie, présentée aux dernières Universités d'été euroméditerranéennes des homosexualités. D'après David Monvoisin, qui participe à ces travaux, l'approche santé gaie permet une remobilisation de la communauté autour de nouvelles valeurs porteuses d'espoir et d'optimisme. A l'issue de la conférence organisée par Warning, David Monvoisin tendait la main à d'éventuels partenaires prêts à élargir leurs actions de prévention à « d'autres outils visant le mieux-être des gays ». Cette proposition interpelle la Direction générale de la Santé : Thierry Troussier, en charge des questions VIH et IST, a indiqué que : « L'Etat (n'était) pas contre une approche globale, mais il serait peut-être contre une offre spécifiquement gay ». Il se murmure que la DGS chercherait un partenaire pour implanter un centre de santé communautaire, à l'instar du Checkpoint de Dialogai, et qui pourrait être une extension du Centre de dépistage anonyme et gratuit du Figuier. Ou le centre de santé gay et lesbien que le CGL (Centre gai et lesbien) a en projet depuis longtemps. Pour Olivier Jablonski de Warning, le chemin est encore long : en préliminaires, un travail intellectuel important et un travail en partenariat sont souhaitables. Un champ de recherche sur la santé gaie doit être ouvert, qui ne délaisse pas, comme le laisse implicitement penser le concept, les lesbiennes, transgenres, etc. Des partenariats institutionnels sont à élaborer. Une prochaine conférence en 2006 devrait permettre un premier état des lieux de ce qui se fait en France, au niveau de la santé gaie. En l'état actuel des choses, il est fort à parier que le travail de consensus interassociatif constituera le plus gros obstacle, devant les questions liées au communautarisme.

Christelle Destombes

(1) http://sante-gaie2005.thewarning.info

(2) www.ericrofes.com

(3) « Projet santé gaie : les premiers résultats de l'enquête sur la santé des hommes gais de Genève », téléchargeable dans la partie « Documents » du site.

(4) www.tht.org.uk, www.chapsonline.org.uk en partenariat avec plusieurs associations, www.metromate.org.uk

(5) Voir en ligne le tract diffusé par Act-up : www.actupparis.org/article2282.html

(6) Les récents chiffres de l'InVS disent que les homosexuels masculins représentent 24 % des découvertes de séropositivité en 2004… La prévalence du VIH chez les homosexuels se situe entre 12 et 14 %, toujours selon l'InVS.

(7) http://www.apla.org/prevention/institute.html

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