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Cet article est paru dans le Journal du sida n°184 (n°184 - Avril 2006)

 

Atteintes renales dans l'infection a VIH

Attaques dans le dos

L'atteinte rénale au cours de l'infection par le VIH est fréquente. Le spectre des anomalies rénales est large, allant de petites anomalies biologiques à l'insuffisance rénale grave, nécessitant une dialyse. Le Viréad® par sa potentielle toxicité rénale, a attiré l'attention sur les reins, jusqu'ici un peu « le parent pauvre » des bilans de dépistage et de surveillance des patients VIH+.

L'insuffisance rénale (IR) est une complication de plus en plus fréquemment rencontrée dans l'infection à VIH. Elle peut être modérée ou sévère, aiguë et transitoire ou devenir chronique. C'est une importante cause de décès des patients en stade sida. Les atteintes rénales peuvent être dues au VIH lui-même, aux coïnfections (virus des hépatites B et C), à des infections bactériennes ou mycosiques, à certains médicaments, aux produits de contrastes iodés et aux complications d'infections opportunistes (kaposi, lymphomes, tuberculose). Chez le patient VIH +, le risque de décès est 2,5 fois plus élevé en présence d'une anomalie rénale. L'IR chronique est un facteur de risque cardiovasculaire majeur qui augmente au fur et à mesure que la fonction rénale se dégrade.

Rappel des fonctions du rein

Le rein joue le rôle d'une station d'épuration. Il gère l'élimination d'une grande partie des déchets métaboliques, essentiellement des produits azotés, ammoniac, urée, oxalate, acide urique, créatinine, des toxines et des métabolites de médicaments. Il équilibre les pertes et apports d'eau, pour maintenir l'équilibre hydro-électrolytique. Le rein régule la pression sanguine et osmotique, le pH, et a une fonction endocrine (synthèse de calcitriol, d'érythropoïétine, le système rénine-angiotensine). Chaque rein contient environ un million de néphrons qui sont des minuscules unités de filtration. Chaque néphron est formé d'une capsule de Bowman et d'un tubule rénal, composé d'un tubule contourné proximal, d'une anse de Henlé, et d'un tubule contourné distal, qui se jette dans le canal collecteur. Le glomérule est un capillaire pelotonné et entouré par la capsule de Bowman. Le sang a une pression élevée lorsqu'il arrive dans le néphron, donc l'eau, les protéines, le glucose, les acides aminés, les vitamines, les ions et les déchets traversent les capillaires jusque dans la capsule de Bowman. Le liquide filtré par la capsule de Bowman se dirige ensuite dans le tubule qui permet la réabsorption de la majeure partie de l'eau, des ions, la totalité du glucose et des acides aminés. Ce processus de réabsorption permet de maintenir l'équilibre en eau de l'organisme. Le liquide qui reste dans le tubule après la réabsorption est l'urine qui contient des déchets (ammoniac, urée…), des ions et de l'eau en excès Chaque jour chez l'adulte, 1 700 l de sang sont filtrés par le rein pour 1,5 l d'urine/jour.

Risque rénal

> Les atteintes de la fonction rénale sont plus ou moins graves et curables selon leur stade au moment de leur découverte. Il peut s'agir de glomérulopathies, de glomérulonéphrite membrano-proliférative ou à complexes immuns, d'IR aiguë fonctionnelle par déshydratation secondaire aux troubles digestifs, de tubulopathies, de diabète insipide et de troubles hydro-électrolytiques. Ces derniers sont les plus fréquents (hyper-uricémie 42 %, hyperchlorémie 36 %, hypophosphorémie 18 %, diminution bicarbonates 14 %, hyponatrémie et hypokaliémie 6 %, augmentation créatininémie 4 %, hypocalcémie 3 %). La fréquence de l'atteinte rénale est corrélée au contrôle de l'infection. Selon cette étude française (1) portant sur 1 232 patients, les augmentations de la créatininémie concernaient surtout les patients à moins de 200 CD4, ainsi que les baisses de sodium, de calcium et de bicarbonates.

> Il existe une atteinte rénale grave spécifiquement liée au VIH, la néphropathie associée au VIH (HIVAN), qui touche en très grande majorité les patients originaires d'Afrique noire et à un stade avancé de la maladie. C'est la principale cause d'IR chez les Africains infectés par le VIH. La glomérulopathie HIVAN (2) est un syndrome d'installation brutale sans œdèmes ni hypertension artérielle, avec une protéinurie importante, une hypoalbuminémie et évoluant rapidement vers une IR chronique.

> La toxicité rénale de certains médicaments est connue. Certains peuvent avoir une toxicité tubulaire directe, comme la pentamidine, les aminosides, le Viréad® et donner des tubulopathies proximales, des syndromes de Fanconi (fuite de glucose, d'acides aminés, de phosphates et de bicarbonates dans les urines) ou des IR aiguës. Le Bactrim® peut donner des IR aiguës et des néphropathies interstitielles. La toxicité d'autres drogues passe par un phénomène immuno-allergique (anti-inflammatoires, antibiotiques). Le Crixivan® est bien connu pour sa capacité à générer des cristaux de résidus médicamenteux dans les reins (lithiase rénale), qui peuvent migrer et obstruer les voies urinaires (colique néphrétique). Le Zovirax®, le Zélitrex® et le Cymévan® peuvent aussi donner des cristalluries (précipitation intratubulaire de cristaux) et des IR aiguës et le foscarnet des nécroses tubulaires aiguës.

Bilan de dépistage rénal

Ce bilan devrait être effectué au moment de la prise en charge du patient (surtout si les CD4 sont bas) puis avant la mise sous traitement, surtout s'il inclut du Viréad®, puis tous les six mois. Il comporte un dosage de la créatininémie, une bandelette urinaire (recherche de protéines, de sang, de glucose), un ionogramme sanguin (sodium, potassium, chlore) et phosphore, calcium, bicarbonates. La clairance de la créatinine est calculée à l'aide de la formule de Cockcroft et Gault (3) ou la formule MDRD (4). La créatinine est une molécule azotée dont la synthèse par les muscles est particulièrement stable, au point que son dosage permet d'évaluer la fonction glomérulaire. Les valeurs normales de la créatininémie (Cr) sont de 6 à 10 mg/l (55 à 90 µmol/l) pour les femmes et de 8 à 13 mg/l (70 à 115 µmol/l) pour les hommes. La clairance de la Cr (CLCr), exprimée en ml/min, représente le volume de plasma totalement épuré de la Cr par les reins en une minute. Elle permet d'estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG), qui varie avec le sexe et l'âge. Les valeurs normales de la CLCr sont de 120 ± 20 ml/min (homme) et de 95± 20 ml/min (femme). Une valeur comprise entre 60 et 90 ml/min montre une IR débutante et mérite une investigation plus poussée. L'IR chronique est définie par un DFG inférieur à 60 ml/min pendant 3 mois. A ce stade, les anomalies biologiques s'accumulent et ont un retentissement sur le cœur. Le patient insuffisant rénal décède souvent du cœur. Plusieurs formules (calculs) estiment le DFG (5). La HAS favorise la formule de Cockcroft et Gault dans son dernier référentiel (6). La formule MDRD simplifiée est préférable pour les sujets âgés. Selon les résultats de ce bilan, une exploration sera nécessaire (protéinurie, phosphaturie, échographie rénale, biopsie) ou pas.

Phosphore en baisse

Les hypophosphatémies chez les patients VIH peuvent être dues au Viréad®, mais elles existent aussi sans. D'après une étude (7), les baisses de phosphore (Ph) s'observent dans 31 % des HAART avec Viréad, dans 22 % de HAART sans Viréad et chez 10 % de patients non traités. Il peut s'agir de pertes digestives par vomissements, diarrhées, carences vit D, ou prise de chélateurs du Ph (Ca+, Mg+, anti-acides gastriques). La conduite à tenir dépend alors d'examens complémentaires (phosphaturie, protéinurie, uricémie…) pour déterminer l'origine rénale ou extra-rénale de ces baisses de Ph. Il est donc important d'évaluer les paramètres rénaux avant toute instauration d'un traitement. Z

Marianne L'Hénaff

(1) Isnard-Bagnis C. et al. J Am Soc Nephrol. 2002 ; 13 : 448A, SA-PO890.

(2) Ross M.-J., Klotman P., HIV Associated Nephropathy, AIDS, 2004 ; 18 : 1089-99.

(3) Cockcroft & Gault (Prediction of creatinin clairance from serum creatinine. Nephron, 1976, 16:34-41).

(4) Formule MDRD simplifiée (Modification of diet in Renal disease, Levey, AJKD 2002, 39 : S86-S92).

(5) Programmes de calcul sur :

- en français

- en anglais

(6) Haute Autorité de Santé, novembre 2005, Repérage et prise en charge du patient atteint de maladie rénale chronique.

(7) Etude observationnelle sur la fréquence de survenue des hypophosphatémies, Day SL et al. JAIDS 2005 ; 38 : 301-4.

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