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Cet article est paru dans le Journal du sida n°196 (n°196 - Mai 2007)

 

La tuberculose résistante

L'épidémie cachée

Depuis une quinzaine d'années, de nouvelles formes de tuberculose résistantes aux médicaments sont apparues. Elles forcent la communauté internationale à s'intéresser à l'une des premières causes de mortalité dans les pays en développement.

Pas le temps d'attendre », titrait le dernier colloque sur la tuberculose de Médecin sans frontière (MSF), en janvier dernier à New York. L'organisation ne cesse de tirer la sonnette d'alarme depuis des années… sans succès. La tuberculose n'intéresse pas les grands laboratoires : trop peu rentable. Dans les pays riches, la maladie semble vaincue donc oubliée. Pourtant, elle poursuit plus que jamais ses ravages. Deux millions de morts chaque année, première maladie opportuniste et première cause de mortalité des personnes séropositives, le bacille de la tuberculose est loin d'être enterré. Dans les pays en développement, les soignants et les ONG se battent contre la maladie avec des médicaments vieux de plus d'un demi-siècle et des outils de diagnostics obsolètes. Ils font face aujourd'hui à de nouvelles formes de tuberculose qui pourraient bien nous faire entendre la sonnette de MSF.

Incurable, la tuberculose ?

Depuis les années 1990, des formes de tuberculose résistantes à une, plusieurs voire à toutes les molécules disponibles sont apparues un peu partout dans le monde. Elles ont d'abord été repérées dans les pays de l'ex-URSS. Foyer d'une vaste épidémie de tuberculose, la Russie compte chaque année, selon les données officielles, 30 000 morts de cette maladie. Le manque chronique de médicaments, leur mauvaise qualité et l'interruption des soins expliquent l'apparition de résistances. Des bacilles résistants qui ensuite se transmettent avec leur mutation d'une personne à l'autre. La tuberculose, en première intention, est soignée par quatre molécules (1). Lorsque le bacille résiste à l'une de ces molécules, il est qualifié de mono-résistant. Une résistance à plusieurs molécules classe la tuberculose en poly-résistante (PDR). Dans cette ca-tégorie, la résistance à deux molécules – la rifampicine et l'isoniazide – la définisse comme multi-résistante (MDR), car elle rend cette tuberculose particulièrement difficile à traiter. Il faut alors utiliser des molécules de deuxième intention. Si, à la tuberculose multi-résistante, s'ajoutent de nouvelles résistances aux médicaments de seconde intention (2), la tuberculose est alors qualifiée d'ultra-résistante (XDR). En l'absence d'études épidémiologiques, très peu de données existent sur l'étendue de ce phénomène dans le monde. En septembre dernier, une étude du Centers for Disease Control and Prevention et de l'OMS a révélé que sur 17 690 cas de tuberculose relevés dans 49 pays entre 2000 et 2004, 20 % étaient des tuberculoses multi-résistantes parmi lesquelles 10 % étaient ultra-résistantes (3).

L'étude choc

En Afrique du Sud, dans la province de KwaZulu-Natal, 544 patients admis à l'hôpital pour une tuberculose entre janvier 2005 et mars 2006 ont fait l'objet d'une étude. Parmi ces personnes, plus de la moitié, 323, présentaient une tuberculose classique sensible au traitement de première intention. Mais plus du tiers des patients (168) avaient une tuberculose multi-résistante et 53 présentaient une forme ultra-résistante (4). Dans le mois qui a suivi le prélèvement de leur crachat pour le diagnostic, 52 de ces patients sont morts. Parmi eux, 44 patients étaient séropositifs et quinze recevaient un traitement antirétroviral. Les autres n'ont pas été testés pour le VIH. Plus de la moitié de ces patients n'avaient jamais été traités auparavant pour une tuberculose, ce qui signifie qu'ils ont été directement infectés par une souche ultra-résistante. Ces résultats laissent augurer des conséquences de la circulation d'une souche ultra-résistante dans un pays marqué par une forte épidémie de VIH/sida. « Peut-être que si nous faisions la même étude dans d'autres pays africains, les résultats seraient les mêmes, s'interroge Cathy Hewison, de Médecins sans frontières. C'est probablement la raison pour laquelle certains de nos patients meurent en début de traitement pour la tuberculose : ils présentaient sans doute des résistances, mais nous n'avons pu les diagnostiquer. » La difficulté du diagnostic de ces formes de tuberculose est le premier de la longue série d'obstacles que rencontrent les soignants sur le terrain. Détecter une tuberculose simple est déjà complexe chez les personnes séropositives qui ont souvent des formes extra-pulmonaires et présentent des crachats négatifs. Lorsque le crachat est positif, savoir si le patient a une forme résistante est quasiment mission impossible faute de moyens et d'outils efficaces.

L'unique labo

« Afin d'identifier les résistances, il faut faire une culture compliquée en laboratoire. Elle dure de six à sept semaines. Ensuite, le test de résistance aux médicaments de première ligne demande encore deux semaines supplémentaires. Le test de résistance aux molécules de seconde ligne ajoute deux semaines de plus », détaille Cathy Hewison. Bien souvent, les résultats arrivent trop tard. Il existe des méthodes plus rapides que MSF compte utiliser dans leur nouveau laboratoire, qui va bientôt entrer en fonction au Kenya ; un dispositif qui sera très utile sur un continent où très peu de labos font ce type d'analyse. En attendant, face aux échecs de traitement sur le terrain, « il fallait bien faire quelque chose », soupire Cathy Hewison. MSF a donc employé une laborantine du laboratoire supranational d'Anvers en Belgique, à qui toutes les équipes de MSF dans le monde envoient les crachats prélevés pour analyse face à des soupçons de formes résistantes. Un dispositif pour faire face à l'urgence, en espérant que les moyens arrivent enfin dans les pays les plus touchés, mais également que soient financées des recherches pour mettre en place de nouvelles formes de diagnostic et de nouveaux médicaments. Dans ce domaine, rien ne bouge depuis plus de quarante ans. MSF exige, face à l'urgence, que l'effet sur la tuberculose des molécules trouvées pour soigner d'autres pathologies ou jamais utilisées, soit étudié, mais également que les 900 millions de dollars nécessaires pour la recherche et le développement de nouveaux médicaments soient débloqués.

Des vieux médicaments

Deux ans de traitement dont six mois avec des formes injectables, des effets secondaires très invalidants – diarrhées, nausées, agitation, irruption cutanée, psychoses… – un coût prohibitif dans de nombreux pays, le traitement de seconde ligne pour la tuberculose multi-résistante est extrêmement lourd pour les patients, d'autant plus s'ils sont co-infectés VIH. « Nous avions jeté la grande majorité de ces médicaments à la poubelle il y a trente ans, en raison de tous ces effets. Nous avons été obligés de les rechercher car rien d'autre n'existe actuellement », constate Cathy Hewison. En plus de ces effets secondaires insupportables, les patients doivent se plier aux contraintes de la méthode DOTS (5) mise en place par l'OMS partout dans le monde. Cette méthode exige que le patient se rende tous les jours sur son lieu de soins, pour prendre sa dose de médicaments sous le regard d'un soignant. MSF applique cette méthode, mais en dénonce aujourd'hui les limites en ce qui concerne le traitement de la tuberculose classique. Comment exiger des patients qu'ils fassent parfois des dizaines de kilomètres pour rejoindre le premier centre de soins accessible ? Comment avoir assez de soignants pour surveiller chaque prise quotidienne de chaque patient, alors qu'ils sont, dans certaines régions, déjà débordés par le VIH ? Comment assurer la survie économique des malades obligés de quitter leurs champs ou leur emploi pour se soigner ? Aux yeux de MSF, ces réalités ne sont pas prises en compte par la stratégie DOTS. L'organisation prône un plus grand effort d'accompagnement des patients, d'explication du traitement, pour permettre une auto-administration des médicaments. Une réévaluation de la méthode DOTS est essentielle, sinon les équipes sur le terrain continueront d'observer de nombreux abandons de traitement. Des interruptions qui risquent de nourrir un peu plus les formes résistantes de la tuberculose.

Marianne Langlet

(1) Rifampicine, l'isoniazide, la pyrazinamide, l'ethambutol.

(2) On parle de tuberculose ultra-résistante lorsqu'une résistance apparaît à une fluoroquinolone et à au moins un des trois antituberculeux injectables de deuxième intention.

(3) Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-ligne drugs – worlwide, 2000 – 2004. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2006.

(4) Dans l'étude, cette tuberculose est présentée comme polyresistante : seules 2 des 6 classes d'antituberculeux de 2e ligne ont été testées, car ce sont les seules disponibles en Afrique du Sud.

(5) DOTS :Directly Observed Therapy, Short-course treatment.

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