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Cet article est paru dans le Journal du sida n°209 (n°209 - Octobre 2008), rubrique Hépatites actualité

 

Traitement du VHC

Limiter les risques psychiatriques

Les troubles psychiatriques constituent l'une des raisons pour lesquelles le traitement anti-VHC n'est pas initié ou observé. Une perte de chance qui peut pourtant être évitée si ces troubles sont évalués et pris en charge précocement. Pour cela, une collaboration étroite s'impose entre les différents acteurs impliqués dans le suivi des patients, avant, pendant et après le traitement.

Le patient était coïnfecté à VIH et VHC, et gros consommateur d'alcool et de cannabis. «Un collègue hépatologue me l'a envoyé pour s'assurer qu'un traitement à VHC pouvait débuter, raconte le Dr Jean-Philippe Lang, psychiatre à Erstein. J'ai diagnostiqué une schizophrénie, que j'ai prise en charge. Une fois stabilisé, le patient a pu être mis par son hépatologue sous traitement anti-VHC, et j'ai continué à le suivre. Il a arrêté sa consommation d'alcool et de cannabis pendant le traitement et, neuf mois après, sa charge virale est toujours indétectable». Depuis dix ans, le Dr Lang travaille en lien avec le pôle de référence hépatite C de Strasbourg pour éviter au maximum que des troubles psychiatriques antérieurs et/ou concomitants au traitement anti-VHC ne mettent ce dernier en échec. «Avec l'hépatologue – le Pr Michel Doffoël – on a rapidement constaté que le traitement se passait bien dans le cadre d'une prise en charge psychiatrique adaptée», poursuit le psychiatre.

Pertes de chances

Une démarche encore insuffisamment répandue. Le collectif de psychiatres et de psychologues «C'psy» a réalisé une enquête auprès de 101 spécialistes (73 hépatologues et 28 infectiologues), sur la base de 598 dossiers patients, entre septembre 2006 et mai 2007. Il apparaît que seuls 49% des médecins travaillent avec un psychiatre ou un psychologue (39 % avec un psychiatre), malgré un intérêt exprimé pour cette collaboration. Les patients en pâtissent, naturellement, puisque 20% d'entre eux ne sont pas traités pour cause psychiatrique. «Beaucoup de médecins se basent sur la conférence de consensus de 2002 sur le traitement de l'hépatite C qui jugeait raisonnable de ne proposer un traitement anti-VHC qu'à titre exceptionnel», explique le Dr Lang. Autre résultat de l'étude : seuls 20 % des médecins mettent en place un suivi psychiatrique chez un patient à risques et 20 % des traitements sont arrêtés sans avis psychiatrique. On sait pourtant combien les effets indésirables d'ordre psychique sont fréquents au cours du traitement par interféron alfa et ribavirine : près d'un patient sur deux en souffre, qu'il s'agisse d'anxiété, d'insomnie, de troubles de l'humeur ou du comportement (agressivité, impulsivité, hyperémotivité...), de symptômes dépressifs, voire d'épisodes maniaques et d'états psychotiques aigus. Des effets liés à l'interféron, du fait d'un mécanisme encore inconnu, mais aussi parfois à l'infection à VHC elle-même. Lorsque ces troubles perturbent l'observance, ce sont autant de pertes de chances pour les patients !

Veille psy

«Il a fallu pas mal de temps pour faire admettre que les problématiques psychiatriques sont essentielles dans le champ du VHC», regrette le Dr Lang. Le message semble désormais passé, mais il manquait des recommandations claires sur les modalités de leur prise en charge, les contre-indications, les facteurs de risque, les interactions possibles entre médicaments. Depuis mai dernier, une mise au point de l'Afssaps (1) trace les grandes lignes de ce parcours de soins et du bon usage des psychotropes. Elaboré à partir des témoignages d'un groupe d'experts, le document intitulé “Evaluation et prise en charge des troubles psychiatriques chez les patients adultes infectés par le virus de l'hépatite C et traités par (peg) interféron alfa et ribavirine” systématise non pas le recours au psychiatre, mais le souci de l'état psychiatrique du patient, avant, pendant et après le traitement. Avec un maître mot : «la collaboration étroite entre tous les acteurs impliqués dans le suivi du patient par le VHC (hépatologue, infectiologue, psychiatre, médecin traitant, addictologue...)».

Evaluation

L'instauration d'un traitement anti-VHC est rarement une urgence. «Aussi, il est important de prendre le temps nécessaire pour établir un bilan psychiatrique du patient et identifier les situations pour lesquelles un avis spécialisé est nécessaire», souligne le document de l'Afssaps. Cela suppose de rechercher les éventuels antécédents psychiatriques du patient et de prendre la mesure de son état psychiatrique actuel. Si un proche est présent à l'entretien, il pourra «témoigner des troubles de l'humeur ou du comportement que le patient lui-même a du mal à exprimer ou minimise volontiers». Le médecin traitant, du fait de son rapport souvent privilégié à un patient qu'il connaît bien, sera lui aussi sollicité. Dans la recherche des antécédents, plusieurs cas de figure nécessitent de demander un avis au psychiatre avant d'initier le traitement anti-VHC :

• la mise en évidence de troubles psychiatriques ayant nécessité l'hospitalisation du patient ou une consultation spécialisée ;

• un traitement par thymorégulateur ou antipsychotique dans l'année écoulée ;

• des manifestations psychiatriques lors d'un précédent traitement par interféron.

Les troubles actuels, quant à eux, peuvent être d'abord évalués par le médecin qui initie le traitement, sur la base d'un questionnaire appelé Mini (2). «C'est très facile d'utilisation et cela ne prend que quelques minutes», relate le Pr Jean-Pierre Bronowicki, hépatologue, membre du groupe d'experts auditionnés par l'Affsaps. Le repérage, via le Mini, d'un épisode dépressif caractérisé, d'un risque suicidaire (même léger), d'un trouble bipolaire et/ou d'un trouble du comportement actuels doit lui aussi conduire le médecin à demander un avis au psychiatre, qui décidera ou non de mettre en place un traitement par antidépresseur ou antipsychotique. En tout état de cause, «l'état psychiatrique du patient doit être stabilisé avant la mise en route du traitement anti-VHC», insiste le document. Au final, lorsque ces règles sont respectées, les experts estiment que peu de patients sont définitivement exclus du processus de soin.

Détection précoce

Le traitement anti-VHC n'est pas une partie de plaisir. Outre la fatigue qu'il engendre, déprime, insomnie, irascibilité, nervosité, voire agressivité et passages à l'acte peuvent advenir pendant le traitement et le mettre à mal. D'où l'importance d'une détection précoce de ces difficultés. Avoir averti le patient et ses proches des risques de modification de l'humeur et du comportement liés au traitement, leur dire d'alerter un professionnel de santé au plus tôt, constitue un premier garde-fou.

Mais cela ne suffit pas. Toute l'équipe médicale doit se montrer plus que jamais vigilante. «Je reçois les patients tous les trois mois et j'utilise les questions du Mini pour vérifier s'ils manifestent des problèmes d'insomnie, d'irascibilité, de nervosité, explique le Pr Bronowicki. Mais entre-temps, les patients sont vus tous les mois par nos infirmières, formées pour gérer les effets secondaires des traitements antiviraux. Ces dernières me mettent au courant et je demande un avis psychiatrique en cas de besoin». L'idéal serait d'avoir des consultations toutes les deux semaines au cours des premiers mois de traitement, souligne le document de l'Afssaps, envisageant que le médecin traitant soit «sollicité sur ce plan». En cas d'effets indésirables psychiatriques sévères, la poursuite du traitement devra être réévaluée conjointement par l'hépatologue et le psychiatre. En revanche, le groupe d'experts considère «qu'une diminution des posologies de l'interféron alpha n'est pas recommandée». Le document précise également les modalités de prise en charge – médicamenteuse ou non – de ces effets indésirables, ainsi que les critères de choix des psychotropes.

Gérer l'après traitement

«Il y a quelques années, à Angers, l'équipe d'hépatologie s'est rendue compte que les trois tentatives de suicide arrivées dans le service étaient survenues à l'arrêt du traitement. C'est une impression que tous les médecins partagent», note le Pr Bronowicki. L'arrêt du traitement est donc une période délicate. Tout ne rentre pas forcément dans l'ordre, même si c'est souvent le cas. «Je propose aux patients un suivi infirmier un mois après la fin du traitement et je les vois moi-même au bout de trois mois. On invite les patients à contacter les infirmiers par téléphone s'ils ne se sentent pas bien», poursuit l'hépatologue, signalant que «certains appellent en disant qu'ils sont très déstabilisés». Difficulté à réinvestir son avenir sans le bénéfice secondaire du statut de malade pour certains ; effets propres à l'arrêt de l'interféron pour d'autres : «la fin se prépare autant que le début, d'où l'importance, là encore, de proposer un cadre de soins», renchérit Jean-Philippe Lang. Information du patient et de ses proches, maintien du contact avec le médecin traitant et recours au psychiatre dès que nécessaire : les ingrédients du dispositif restent les mêmes. Pour qu'ils soient effectifs, encore faudra-t-il que les cliniciens le favorisent, que les psychiatres acceptent de se mobiliser sur le VHC et que le politique leur en donne les moyens.

Laetitia Darmon

(1) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

(2) Mini International Neuropsychiatric Interview.

Témoignage

«Ce qu'on a obtenu pour les plus précaires, la population générale n'y a pas droit»

Marc Bary est médecin généraliste, directeur du centre Croix-Rouge du Moulin Joly, à Paris 11e.

«La population précaire que nous recevons ici n'est plus toute jeune. Usées par la vie dans la rue, par les produits qu'elles consomment, les agressions, rattrapées par les maladies chroniques, cela fait des années que ces personnes ne se préoccupent pas de leur santé. Tout en les aidant à se stabiliser a minima, sur un plan psychosocial, la prise en charge d'équipe du Moulin Joly leur permet de se préoccuper à nouveau de leur santé.

Tout cela se fait dans le temps, sans obligation de soins. Et le traitement du VHC, parce qu'il est rarement une urgence, est en quelque sorte l'aboutissement de ce travail de plusieurs mois, voire plusieurs années. Les personnes qui acceptent d'entamer un traitement anti-VHC connaissent donc bien l'équipe et réciproquement. Souvent, une relation assez fusionnelle s'est instaurée entre elles et nous, nous sommes un peu leur seconde maison. Nous-mêmes travaillons en liens très étroits, nous nous tenons sans cesse informés les uns les autres. Cette prise en charge d'équipe est essentielle. Elle garantit à des personnes très isolées un accès très facilité à une équipe de soins qui peut donner l'alarme si besoin est.

Le centre comporte une équipe d'alcoologie, dont un psychiatre. Certains patients sont donc déjà suivis. Par ailleurs, lorsque les médecins généralistes ont un doute sur la fragilité psychique d'un patient, ils peuvent aussi demander un avis d'expert au psychiatre. De fait, beaucoup de nos patients ont des troubles psychiatriques masqués par les opiacés qu'ils consomment, et risquent fortement de décompenser pendant le traitement anti-VHC.

La plupart du temps, c'est l'infirmière qui assure leur injection d'interféron aux patients. Cela signifie que ces derniers passent au centre au minimum chaque semaine. Sous traitement VHC, on se rend d'ailleurs compte qu'ils ont tendance à y venir davantage. Ainsi, leur éventuelle décompensation se voit très vite et toute l'équipe en est très rapidement alertée. De même, la bande de copains qui vient au centre assure un rôle de veille vis-à-vis de nos patients. Une personne qui ne va pas bien a donc toutes les chances d'être aidée très vite. La sécurité d'un traitement anti-VHC sur le plan psychiatrique, c'est cette facilité à accéder très rapidement au soin, même si cela n'évite pas les dépressions et les décompensations.

Or cette facilité, que nous avons obtenue ici pour les plus précaires, la population générale n'y a souvent pas droit, parce que les professionnels de santé ne communiquent pas suffisamment entre eux. Mais ce constat n'est pas propre au traitement du VHC: il concerne toute prise en charge médicale, quelle qu'elle soit.»

Propos recueillis par L.D.

Témoignage

«On fait avec les moyens du bord»

Le Professeur Jean-Pierre Bronowicki est hépato-gastro-entérologue au CHU de Nancy (Vandœuvre-les-Nancy).

« L'intérêt des recommandations de l'Afssaps est de sensibiliser les médecins prescripteurs aux risques liés aux troubles psychiatriques et de donner des lignes directrices d'action. Mais il ne faudrait pas qu'elles soient opposables aux médecins, c'est-à-dire qu'ils soient mis en difficulté s'ils ne les appliquent pas strictement. Les situations locales ne sont en effet pas toutes les mêmes et l'accès au psychiatre n'est pas toujours aisé.

A Vandœuvre-les-Nancy, aucun psychiatre ne s'est véritablement intéressé au problème du VHC. Je m'organise donc avec les moyens du bord. En l'occurrence, c'est la psychologue du service qui est ma première interlocutrice. Je ne fais pas appel à elle systématiquement, mais lorsque les patients ont des antécédents neuropsychiatriques ou que le Mini me donne à penser qu'un suivi psy est peut-être indiqué. La psychologue voit ensuite elle-même si elle juge nécessaire d'avoir recours à un psychiatre et je suis ses recommandations. Si elle me dit que le patient est dépressif et qu'il serait bien de mettre en route un traitement antidépresseur, c'est moi qui m'en occupe ; mais si elle suppute plus qu'une dépression, je passe la main au psychiatre. Je procède de cette façon tout au long de la prise en charge du patient – avant, pendant et après le traitement. D'abord, une utilisation systématique du Mini, puis la psychologue et enfin le psychiatre. De la sorte, ça fonctionne aussi. »

Propos recueillis par L.D.

Témoignage

«Etendre la collaboration psychiatre/hépatologue à tous les pôles de référence »

Le Docteur Jean-Philippe Lang est psychiatre, chef de service au centre hospitalier d'Erstein, spécialisé en santé mentale.

«Au pôle de référence hépatite C de Strasbourg, nous avons depuis 10 ans une consultation avancée de psychiatrie. Une demi-journée par semaine, en alternance dans le service d'hépatologie gastro-entérologie du professeur Michel Doffoël et au sein du Corevih du professeur Jean-Marie Lang, je reçois toutes les personnes pour lesquelles un traitement anti-VHC est envisagé, afin de donner un avis d'expert sur la possibilité ou non d'entamer un traitement. J'y informe le patient – et si possible les proches qui l'accompagnent, pour qu'ils sachent à quoi s'en tenir – des risques qu'il encourt, des symptômes auxquels il doit faire attention. C'est aussi l'occasion, pour les malades, de découvrir la tête qu'a le psychiatre auquel ils pourront faire appel si ça ne va pas bien en cours de traitement ! Quand cela est nécessaire, je peux être amené à organiser un soin psychiatrique. Selon les profils, certains patients reprennent immédiatement un rendez-vous ou s'engagent à me recontacter si ça ne va pas bien. Durant la suite du traitement, je travaille en lien très étroit avec les hépatologues du pôle de référence. Les médecins ont mon portable, je peux à tout moment recevoir une personne en urgence. En dix ans, un partenariat souple s'est construit, et de la sorte nous guérissons des personnes qui n'auraient sans doute jamais été prises en charge. Il me paraît essentiel que tous les pôles de référence français bénéficient ainsi de la présence d'un psychiatre coordinateur. C'est loin d'être le cas pour le moment. Cela ne nécessite pas un investissement énorme, puisqu'il s'agit d'une demi-journée de vacation par semaine pour un psychiatre hospitalier.»

Propos recueillis par L.D.

Des signes à prendre en compte

Pendant le traitement, le psychiatre devra être contacté en urgence en cas de :

• verbalisation d'idées suicidaires,

• manifestations d'agressivité envers l'entourage ou troubles

du comportement,

• présence de signes (hypo) maniaques (euphorie, agitation excessive),

• persistance et/ou aggravation de symptômes dépressifs,

• en cas de demande spontanée du patient,

• et de manière générale dès qu'il existe un doute.

Extrait de la mise au point de l'Afssaps, disponible sur le site Internet : http://afssaps.sante.fr/htm/10/hepatite/map_psy_hepatite_c.pdf

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