Neurosyphilis et échec de traitement

Les recommandations officielles de traitement de la syphilis précoce ou tardive sans signe neurologique préconisent, chez les patients infectés par le VIH comme chez les patients séronégatifs, l´utilisation de la benzathine pénicilline en une injection de 2,4 M d´unités pour la syphilis précoce et trois injections de 2,4 M d´unités espacées d´une semaine pour la syphilis tardive. Cette série de cas montre à travers l´exemple de trois patients que cette attitude thérapeutique peut ne pas être suffisante et conduire à l´apparition de neurosyphilis chez des patients sans symptomatologie clinique neurologique initiale. Ces trois patients ont présenté des signes de syphilis primaire ou secondaire, diagnostic confirmé par une TPHA et un VDRL très positif. Ils ont bénéficié de trois injections de benzathine pénicilline sur trois semaines. Tous trois ont présenté dans les mois qui ont suivi des signes d´atteinte neurologique, dont une paralysie du nerf facial dans deux des cas et une méningite dans les trois cas. Le TPHA et le VDRL étaient positifs dans le LCR et les trois patients ont été traités par ceftriaxone 2 g par jour/14 jours, avec une bonne réponse clinique et sérologique. Cette expérience a incité les auteurs à pratiquer de façon systématique une ponction lombaire à tous les patients présentant une syphilis secondaire. En un an, 6 patients dans une file active de 1 236 ont ainsi été diagnostiqués comme porteurs d´une neurosyphilis asymptomatique et traités par ceftriaxone. De tels résultats incitent à réfléchir sur la bonne attitude diagnostique et thérapeutique à préconiser devant toute syphilis du patient infecté par le VIH, chez lequel le risque d´un tel geste invasif doit être mis en parallèle avec le bénéfice du diagnostic attendu.