Le suivi clinique pourrait suffire dans les pays en développement
02 JUILLET 2008
Les pays occidentaux utilisent le monitoring immuno-virologique pour le suivi de l´efficacité des antirétroviraux, et on a démontré qu´il était très corrélé au pronostic clinique à moyen et long terme. Mais la charge virale et le compte des lymphocytes CD4 sont des examens coûteux dans le contexte des pays économiquement faibles. La politique actuelle recommandée par l'OMS est le suivi purement clinique de la maladie pour quelque deux millions de patients traités par antirétroviraux dans ces pays. Afin d´évaluer l´intérêt de ces recommandations basées essentiellement sur les coûts liés à l´utilisation de la charge virale dans les milieux à ressources limitées, une équipe internationale d´épidémiologistes s´est penchée sur la modélisation mathématique de l´impact de trois stratégies de prise en charge, basées soit sur le suivi clinique seul, soit sur le suivi clinique couplé au monitoring immunologique, soit sur le suivi clinique associé à un monitoring immuno-virologique complet. Ils ont pour cela utilisé un modèle validé d´histoire naturelle du VIH et d´impact d´une première et deuxième ligne d´antirétroviraux. D'après le modèle de simulation stochastique de Phillips et al., la survie prévisionnelle à plus de cinq ans ne serait pas sensiblement différente en fonction de la méthode de surveillance : 83% d'années potentielles de survie moyenne avec un suivi par la charge virale (relais par le protocole de seconde ligne à plus de 500 copies d'ARN VIH/ml), 82% lors d'un suivi par le compte de CD4 (relais après une chute de 50% du compte) et 82% avec une surveillance purement clinique (relais lors de l'observation de deux nouveaux événements de stade 3 de la classification OMS ou d'un nouvel événement de stade 4 OMS). La deuxième ligne de traitement, basée sur les inhibiteurs de protéase (surtout le lopinavir), est tellement puissante après un échec aux analogues non nucléosidiques que cela rattrape le retard éventuellement pris au changement de traitement. A 20 ans, les valeurs respectives pour ces trois modes de suivi passeraient à 67%, 64% et 64%.
Les auteurs recommandent, tout en continuant de développer des techniques de dosage de charge virale économiques et adaptées aux pays du Sud, de tout miser sur l´accès aux antirétroviraux et sur l´amélioration des infrastructures de soins.
Phillips AN, Pillay D, Miners AH, Bennett DE, Gilks CF, Lundgren JD. Lancet 2008, vol 371: pp. 1396-1397 (éditorial) et 1443-1451.
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