Impact des antirétroviraux sur la morbidité de la leishmaniose viscérale

La leishmaniose viscérale (ou Kala-Azar) est une pathologie endémique dans les pays du Sud, avec des foyers sporadiques sur le pourtour méditerranéen, dont le sud de la France. Chez les patients immunocompétents, la réponse immune post-thérapeutique permet de contenir la réactivation de l´infection à partir de foyers résiduels. La contamination par le VIH conduit à une réactivation de l´infection avec des conséquences toujours mortelles en l´absence de traitement. La coïnfection VIH-leishmaniose viscérale représente une pathologie émergente à lourde morbi-mortalité dans les pays à ressources limitées. Mais l´accès élargi aux antirétroviraux va probablement changer le profil de l´infection, comme le montrent les résultats de l´étude observationnelle de Médecins sans Frontières qui intervient depuis 1997 en Ethiopie sur un programme de traitement de la leishmaniose. Parmi les 2 782 patients qui ont été traités entre février 2003 et octobre 2006, 70 % ont accepté d´être dépistés pour le VIH et 31 % se sont révélés être séropositifs. Parmi 356 patients qui présentaient des données analysables, 195 ont débuté un traitement antirétroviral. Celui-ci a permis de diminuer le nombre de rechutes de leishmaniose, mais n´a pas permis d´améliorer la survie globale. Les facteurs liés à la mortalité étaient un taux de CD4 inférieur à 100/mm3 et plus de deux épisodes de leishmaniose viscérale, qui constituaient aussi des facteurs de risque de rechute (associés à une coïnfection par la tuberculose). La remontée des CD4 sous traitement a été lente, avec un risque de rechute élevé malgré des CD4 hauts (28 % des rechuteurs avaient un taux de CD4 supérieurs à 200/mm3 et 10 % avaient un taux supérieur à 350/mm3). Ces résultats montrent que l´arrêt de la prophylaxie secondaire qui est en général conseillé à partir de 200/mm3, est peut-être trop prématuré dans des contextes très défavorisés, où le risque de réinfection est élevé. Enfin, parmi tous les cas rapportés dans cet article, 13 constituaient des syndromes de restauration immune, rappelant à la vigilance lors de l´introduction des antirétroviraux dans les zones d´endémie de leishmaniose.