Hépatites Actu

La vaccination contre l'hépatite B

Petit rappel sur le VHB : le virus B est un agent très transmissible, se propageant très facilement d'un individu à l'autre. La concentration du virus est élevée dans de nombreux liquides biologiques et le virus sait se cacher sous forme latente. Le virus est très répandu : 370 millions de porteurs chroniques dans le monde. 300 000 porteurs en France dont la moitié seulement connaît son statut. 20 000 nouvelles infections par an dont 1 000 à 2 000/an évoluent vers la chronicité. 15 à 20 % des cancers du foie sont attribuables au virus de l'hépatite B (1).

L'hépatite B est une maladie sournoise et grave. 70 % des formes aiguës sont inapparentes. Une hépatite sur 1 000 est fulminante et nécessite souvent une greffe du foie. Les personnes contaminées peuvent développer une hépatite chronique avec une fréquence en fonction de leur âge et de leur système de défense. Par exemple : 90 % des nouveau-nés contaminés à la naissance font une forme chronique, ainsi que 30 % des enfants de 1 à 4 ans, 10 % des adultes avec un bon système de défense. 50 % des formes chroniques évoluent vers une cirrhose se compliquant dans 5 % des cas par an d'un cancer du foie.

Les modes de contamination concernent toute la population : la transmission de la mère à l'enfant (1 000 à 2 000 nouveaux cas/an sans prévention), la transmission dans la famille, le sexe tout au long de la vie (40 %) hétéro ou homosexualité, l'injection de drogues par voie veineuse ou le « sniff » 30 %, les tatouages et piercings, un séjour dans un pays où le virus est très répandu (Asie, Afrique, Europe de l'Est…).

La vaccination est un moyen de protection facilement disponible, pris en charge par l'assurance-maladie, sûr et efficace (protection dans plus de 90 % des cas). Le vaccin contre le VHB est recommandé par l'OMS depuis 1991. La gravité des conséquences d'une infection par le VHB justifie la vaccination. L'homme étant l'unique réservoir du VHB, la vaccination permet un contrôle très efficace de l'infection. Après plus de 20 ans de recul, les données sont en faveur d'une protection de très longue durée, probablement à vie, après vaccination du nourrisson ou de l'enfant. Il n'existe pas à ce jour d'arguments en faveur de l'existence d'une association entre la vaccination contre le VHB et des pathologies démyélinisantes, comme la sclérose en plaques, chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent.

La couverture vaccinale élimée

Le taux de couverture vaccinale globale est actuellement très faible en France (21 %) et seuls 27 % des nourrissons de 2 ans ont reçu au moins une injection de vaccin (la vaccination complète en comprend 3). Par comparaison, l'Allemagne, l'Italie, le Canada et les USA, pays où l'on vaccine tous les nouveau-nés ou nourrissons, qui ont une épidémiologie du VHB comparable à la nôtre, ont un taux de couverture vaccinale chez le nourrisson (jusqu'à l'âge de 2 ans) supérieur à 90 %. Les enfants français sont donc à découvert ! Par ailleurs, en France, 20 % des femmes enceintes échappent au dépistage systématique et obligatoire du VHB au 6e mois de grossesse, et 2 nouveau-nés sur 5 nés de mères porteuses échappent à la sérovaccination à la naissance (vaccination et injection d'anticorps spécifiques anti-VHB). Sur l'ensemble du territoire national, le risque de transmission périnatale du VHB concerne potentiellement 12 000 nouveau-nés/an (2).

VHB et calendrier vaccinal 2004

Dans l'avis du 8 mars 2002 (3), le Conseil supérieur d'hygiène publique de France a recommandé la vaccination systématique de tous les enfants avant l'âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson, ainsi que la vaccination des groupes à risques. La vaccination est recommandée à partir de l'âge de 2 mois, sauf pour les enfants nés de mère antigène HBs positif chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à l'administration d'immunoglobulines anti-HBs.

Un schéma vaccinal unique en trois injections, du type 0-1-6 mois, qui respecte un intervalle d'au moins un mois entre la 1re et la 2e injection, et un intervalle compris entre cinq et douze mois entre la 2e et la 3e injection, est recommandé. Un schéma adapté à certains cas particuliers, incluant trois doses rapprochées et une 4e dose un an plus tard, peut être proposé lorsqu'une immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).

Au-delà des 3 injections de ce schéma initial, les rappels systématiques de vaccin contre l'hépatite B ne sont recommandés que dans des situations particulières. Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination soit faite en même temps que les autres vaccins par une seule injection, il est alors recommandé l'utilisation du calendrier présenté ci-dessous.

Situations particulières

a) Nouveau-nés de mère porteuse de l'antigène HBs ;

b) enfants accueillis dans les services et institutions pour l'enfance et la jeunesse handicapées ;

c) enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ;

d) enfants d'âge préscolaire accueillis en collectivité ;

e) personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ;

f) toxicomanes utilisant des drogues parentérales ;

g) voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie ;

h) personnes amenées à résider en zones de moyenne ou de forte endémie ;

i) personnes qui, dans le cadre d'activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des patients et/ou d'être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets), [à titre indicatif et non limitatif sont concernés : les professionnels de santé libéraux, les pompiers, les secouristes, les gardiens de prison, les éboueurs, les égoutiers, les policiers, les tatoueurs…] ;

j) patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ;

k) entourage d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ;

l) partenaires sexuels d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs.

La pertinence d'un contrôle de l'immunité pour les personnes vaccinées après 25 ans, en dehors des catégories i et j est à examiner au cas par cas en fonction de l'intensité de l'exposition et de la présence de facteurs de non-réponse à la vaccination.

Recommandations professionnelles

Personnels visés par l'article L.3111-4 du code de la Santé publique (ancien article L.10), loi du 18 janvier 1991 : hépatite B : trois injections (schéma 0-1-6). Si la primo-vaccination a été pratiquée avant l'âge de 25 ans, il n'y a pas de rappel. Si elle a été effectuée après 25 ans, et que l'on ne dispose pas de résultats d'un dosage même ancien des anticorps (AC) anti-HBs montrant une valeur supérieure à 10 mUI/ml, le rappel à cinq ans doit être effectué, suivi d'un contrôle sérologique 1 à 2 mois plus tard. Si le taux d'AC anti-HBs est supérieur à 10 mUI/ml, aucun rappel n'est à prévoir. Si le taux d'AC anti-HBs est inférieur au seuil, le médecin du travail procédera à l'évaluation de l'opportunité de doses additionnelles, sans excéder six injections au total (y compris les trois de la 1re série vaccinale). Cette stratégie de contrôle de l'immunité chez les personnes vaccinées après 25 ans est aussi applicable aux personnes à haut risque d'exposition.

Les modalités de contrôle de l'immunisation ont été reprécisées (dans le cadre de certaines professions) par l'avis du CSHPF relatif à la prévention de la transmission du virus du VHB aux patients par les professionnels de santé du 27/6 et du 7/11 2003. Cet avis va avoir un impact sur le contrôle de la vaccination VHB jusqu'ici définie par l'arrêté du 26/4 1999, non seulement pour les étudiants de certaines filières mais aussi pour les praticiens en exercice comme les médecins, dentistes, infirmiers, sages femmes, laborantins.

Selon l'avis du CSHPF relatif à la prévention de la transmission du VHB aux patients par les professionnels de santé du 27/6 et du 7/11 2003, la stratégie vaccinale et le contrôle de l'immunisation seront fonction de la profession :

> A : aide-soignant, ambulanciers, audioprothésiste, auxiliaire de puériculture, ergothérapeute, manipulateur d'électroradiologie médicale, masseur kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure, podologue, pharmacien, psychomotricien : inchangé.

> B : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, pharmacien-biologiste, laborantin, préleveur : pour ces professionnels, l'avis du CSHPF recommande d'abaisser l'âge de la primo-vaccination au delà duquel une recherche d'anticorps est par la suite nécessaire, de 25 ans à 13 ans. Le CSHPF a de plus précisé une conduite à tenir devant un sujet vacciné dont la concentration des AC anti-HBs dans le sérum, à l'issue de la primo-vaccination ou d'une injection de rappel, est inférieure à 10 mUI/mL. Lorsque l'Ag HBs n'est pas détectable, la vaccination doit être reprise, jusqu'à détection d'AC anti-HBs dans le sérum, sans dépasser 6 injections. En l'absence de réponse à la vaccination, les postulants à une école ou filière, ou les professionnels peuvent être autorisés à exercer sans limitation d'activité, mais ils doivent être soumis à une surveillance annuelle des marqueurs sériques du virus (Ag HBs et AC anti-HBs). Pour les autres professions soumises à l'obligation vaccinale (voir ci-dessus : A), citées dans l'arrêté du 23/09/91, et qui ne pratiquent pas d'acte invasif, elles peuvent être maintenues en activité après avis du médecin du travail.

La polémique vaccinale est-elle justifiée ?

Chaque année en France, on observe spontanément 2 000 à 2 500 nouveaux cas de SEP (principalement chez des jeunes de 20-40 ans, de sexe féminin, présentant un terrain particulier). Or, on a vacciné contre le virus B plusieurs millions de personnes âgées de 20 à 40 ans, et s'il y avait un lien, on aurait observé une explosion des cas de SEP. La polémique est purement française. 10 études épidémiologiques (intéressant 130 000 personnes) dont 6 retenues par le rapport Dartigues (4) (2 en France, 1 en Angleterre, 2 aux USA) ne montrent pas de risque supérieur de SEP chez les patients vaccinés par rapport aux témoins. Aucun cas n'est décrit chez l'enfant.

> Calcul du rapport entre le risque et le bénéfice de la vaccination des enfants en France (5) :

Si l'on considère 800 000 enfants ou adolescents : en l'absence de vaccination, les risques liés à l'hépatite B sont de :

> 3 hépatites fulminantes ;

> 60 à 150 infections chroniques ;

> 12 à 30 cancers primitifs du foie.

En cas de vaccination, les risques de SEP sont nuls pour le nourrisson, non démontrés pour le pré ado/adolescent. Si le risque existe, dans la pire des hypothèses 1 à 2 SEP seraient observées.

En 1994 est lancée une grande campagne d'incitation à la vaccination. Cette campagne va recueillir une large adhésion du public et, dans les premiers mois, les stocks de vaccin seront parfois insuffisants.

A partir de 1996, suite à la relation de troubles attribués à la vaccination, va se développer une réaction relayée par les groupes anti-vaccination et dont les médias, traumatisés par le souvenir de l'affaire du sang contaminé, se font largement l'écho.

Quinze millions de Français ont été vaccinés en 3 ans. C'est la première fois qu'une vaccination aussi massive est réalisée en aussi peu de temps et à une période de la vie (11/12 ans) propice.

Dans un essai réalisé en Alaska et incluant 43 618 individus ayant reçu un total de 101 360 doses de vaccin plasmatique, seuls 39 sujets ont rapporté des réactions secondaires, parmi lesquelles des myalgies/arthralgies, des éruptions cutanées ou des sensations de vertige.

Une attention particulière s'est portée sur d'éventuelles complications neurologiques : ainsi 106 atteintes démyélinisantes centrales (69 poussées de sclérose en plaque, 27 manifestations ophtalmologiques et 10 myélites) ont été notifiées entre janvier 1989 et décembre 1995, pour environ 17,5 millions de sujets vaccinés en France. Compte tenu du sexe et de l'âge des sujets vaccinés, les fréquences de sclérose en plaque observées ne sont pas supérieures à celles attendues dans la population générale (incidence annuelle de 2 000 à 3 000 cas).

Poursuivre la vaccination des ados

Bien entendu, la responsabilité du vaccin dans la survenance des divers troubles observés ne peut-être totalement écartée. C'est pourquoi il est parfaitement normal que les experts judiciaires soient parfois amenés à reconnaître la responsabilité vaccinale, afin de permettre la mise en place d'une indemnisation : le doute doit profiter au plaignant. La vaccination des adolescents qui fonctionne très bien chez nos voisins espagnols, italiens est, en principe, une mesure transitoire en attendant que la vaccination des nourrissons se généralise (chez les adolescents et les nourrissons, il s'agit d'une vaccination recommandée et non pas obligatoire). A condition que les vaccinations se poursuivent pendant une dizaine d'années, la primo-vaccination des adolescents ne sera plus à l'ordre du jour, puisque les nourrissons d'aujourd'hui ayant atteint l'âge de 11 ans seront dans leur grande majorité vaccinés. La vaccination des nourrissons, outre un avantage économique (puisque effectuée à l'occasion d'autres vaccinations), présente l'avantage d'une meilleure efficacité, ne nécessitant qu'un seul rappel à l'adolescence. De plus, elle génère peu d'accidents et protège l'enfant qui, s'il contacte la maladie en bas âge, a plus de chance de tourner à la chronicité. La campagne anti-vaccination risque d'entraîner la non-vaccination de plus de 50 000 nourrissons, mettant en péril l'avenir de la protection de l'ensemble de la population.

Avant la vaccination, il y avait chaque année plusieurs cas d'hépatites fulminantes nécessitant une greffe de foie en urgence sous 24 heures, mais l'hépatite B tue encore environ 2 500 personnes par an par cirrhose et cancer. Rien que dans le personnel de santé, il y avait, avant la vaccination, 300 à 500 cas d'hépatite B aiguës par an pour un demi-million de personnels de soins, ce qui en faisait la 3e maladie professionnelle.

Recommandations vaccinales actuelles

> Incitation à la vaccination des nourrissons à partir du 2e mois.

> Rattrapage avant l'âge de 13 ans de la vaccination des préadolescents non vaccinés.

> Vaccination des groupes à risques : soit les soignants ou professionnels exposés, nouveau-nés de mères porteuses, toxicomanes, collectivités (crèches, handicapés), patients soumis au risque de transfusion, ainsi que les porteurs d'un autre virus (VIH, VHC), partenaires sexuels, entourage, voyage ou résidence en pays d'endémie.

> Les instances officielles ayant avalisé ces recommandations sont le Consensus 2003, l'audition publique 2004, l'AFEF, l'Afssaps, la commission européenne des vaccinations, le comité national de pharmacovigilance et le comité technique des vaccinations.

Les patients infectés par le VIH

Ces patients présentent un risque augmenté d'infection par le VHB en raison de facteurs de transmission communs aux 2 virus, et en cas de co-infection par le VHB, un risque plus élevé de développer une infection chronique (20 % versus 5 %) (6), risque d'autant plus élevé que les CD4 sont bas (7). L'infection par le VHB est d'évolution plus rapide chez les sujets infectés par le VIH avec un risque plus important de survenue de cirrhose (8). Enfin, la mortalité par maladie hépatique chez les sujets infectés par le VIH est plus élevée en cas de co-infection VIH/VHB. Chez les patients infectés par le VHC, co-infectés ou non par le VIH, la vaccination anti-VHB est fortement recommandée car l'infection par le VHB est un facteur péjoratif de l'infection par le VHC(9).

La vaccination contre le VHB est donc recommandée chez les sujets infectés par le VIH (10). Cette recommandation a été rappelée lors de la 1re conférence de consensus européenne sur le traitement des hépatites B et C chez le patient infecté par le VIH (11).

Chez les patientes non répondeurs à la vaccination contre l'hépatite B, un défaut de l'activation lymphocytaire a été mis en évidence.

Différentes stratégies ont été proposées pour améliorer la réponse immunitaire à la vaccination contre le VHB en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique et chez les patients transplantés. Les schémas vaccinaux ont testé l'intérêt :

> d'augmenter la dose d'antigène et/ou le nombre d'injections ;

> d'améliorer la présentation de l'antigène en utilisant la voie intradermique en particulier chez les sujets non répondeurs ;

> et plus récemment d'utiliser des facteurs de croissance hématopoïétiques et/ou des adjuvants de l'immunité au moment de la vaccination.

Recommandations vaccinales chez les sujets infectés par le VIH

> Vaccination systématique des sujets sans marqueur du VHB (Ag HBs, Ac antiHBs et anti-HBs négatifs) par un schéma vaccinal standard (3 doses IM).

> Evaluation du titre en anticorps anti-HBs post vaccinal (1 à 6 mois après la dernière injection) pour des injections supplémentaires si besoin.

> Un contrôle sérologique annuel afin de proposer une dose de rappel en cas de titre d'Ac anti-HBs

< 10 mUI/ml.

La voie intradermique est très intéressante pour l'administration des vaccins. Le derme et l'épiderme, riches en cellules de l'immunité, constituent une barrière entre le milieu extérieur et l'hôte et interviennent directement dans les défenses contre les agents pathogènes en contact avec la peau. Le derme contient un nombre important de cellules dendritiques qui sont les cellules présentatrices d'antigènes les plus efficaces pour induire une réponse immunitaire primaire. Les cellules dendritiques sont capables d'induire une réponse immunitaire cellulaire, CD4 et CD8, mais permettent également d'augmenter la production d'anticorps par les lymphocytes B par l'intermédiaire des lymphocytes T CD4+

Par ailleurs, l'intérêt de la voie intra-dermique pour l'hépatite B a été évalué avec succès en cas de non-réponse au schéma vaccinal standard : chez le sujet sain (12), en cas d'insuffisance rénale (13) et plus récemment chez le transplanté rénal (14).

Enfin, plusieurs travaux font état d'une meilleure efficacité des injections IM après primo-vaccination par voie ID.

L'ANRS va prochainement mettre en place des études comparant l'efficacité et la tolérance de 3 stratégies vaccinales contre le VHB. Les résultats de ces essais devraient permettre de répondre à la question : quel est le schéma vaccinal de primo-vaccination contre le VHB le plus immunogène avec une tolérance acceptable chez des patients infectés par le VIH. Ces études sont un véritable espoir pour ces patients car éviter une hépatite B c'est diminuer le risque de décès par cirrhose et cancer du foie.

Conclusion

La vaccination des professionnels et des personnes à risque ne se discute même pas. La vaccination des préadolescents afin de rattraper le retard doit faire l'objet de décisions politiques. Nos différents responsables depuis le début de la polémique n'ont pas fait preuve de courage politique malgré la position des spécialistes, des scientifiques, des associations et du travail fait par le Comité Stratégique Hépatites Virales. Ce comité a proposé pour améliorer la couverture vaccinale contre l'hépatite B, d'atteindre d'ici 2008 un niveau de vaccination contre l'hépatite B d'au moins 70 % parmi les sujets les plus exposés n'ayant pas de marqueurs du VHB, de vacciner contre l'hépatite B et d'administrer des immunoglobulines anti-HBs chez plus de 95 % des nouveau-nés de mères porteuses de l'Ag HBs, dans les 24 heures suivant la naissance, et de sensibiliser les médecins généralistes, les pédiatres et le grand public à l'intérêt de la vaccination des nourrissons, telle qu'elle est préconisée dans le calendrier vaccinal.

C'est déjà pas mal mais nettement insuffisant pour éviter une véritable catastrophe d'ici 5 à 10 ans.