Méthodologie des essais thérapeutiques :
- Période d'étude chez l'animal
- Conditions de sécurité
- Conditions d'efficacité
- Période d'étude chez l'homme
- Principe des essais comparatifs
- La différence est-elle réelle
?
- La différence est-elle imputable au
traitement ?
- Le protocole
- L'objectif de l'essai
- La formulation de l'essai
- Les caractéristiques des malades
à recruter
- Les traitements
- Les critères d'évaluation
des traitements
- L'analyse de l'essai
- La réalisation pratique et le suivi
de l'essai
- Les bonnes pratiques cliniques (BPC)
- Impératifs des essais multicentriques
- Conclusion
- Pour plus d'informations
Par Gilles Bouvenot* et Bernard Régnier**
*Professeur, laboratoire de méthodologie des essais cliniques,
faculté de médecine de Marseille ; Inserm U 21, Recherches
cliniques et épidémiologiques, Villejuif.
**Professeur, clinique de réanimation des maladies infectieuses,
groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, Paris.
Référence : Répertoire des essais thérapeutiques
en France VIH et sida, (Arcat-sida) édition 1992.
C'est à la suite d'un long et
difficile parcours d'obstacles qu'une substance chimique, porteuse d'un
projet thérapeutique, peut obtenir du ministre compétent
son autorisation de mise sur le marché (AMM), après avis
de la commission d'AMM.
Il faut en général sept à douze années pour
que, de l'idée d'un principe actif, on puisse aboutir à
sa commercialisation. Par rapport au nombre de partants, très rares
sont ceux qui franchissent la ligne d'arrivée. Durant ce laps de
temps, se déroule une succession d'étapes obligées
qui visent à l'évaluation de la sécurité et
de l'efficacité du produit. Ces contraintes n'ont pas, en effet,
d'autre but que de protéger le patient — futur bénéficiaire
du futur médicament — et de lui garantir un rapport potentiel
bénéfice/risque satisfaisant.
Certaines innovations, notamment en matière méthodologique,
ont permis de réduire sensiblement ce délai. Cela s'applique
en particulier aux situations qui, compte tenu de leur gravité
et de l'absence de thérapeutique, constituent des urgences. L'infection
par le VIH en est une. Néanmoins, ces évolutions méthodologiques
n'ont pas entraîné de bouleversement du schéma général
de développement d'un médicament tel qu'il a été
progressivement défini ces dernières années.
L'étape initiale correspond à la sélection, lors
d'expérimentations in vitro, d'une molécule potentiellement
active. Selon le type d'activité envisagé, différents
modèles sont utilisés. En ce qui concerne la sélection
d'un antirétroviral, elle peut être réalisée
en étudiant son activité sur une culture cellulaire propre
à la réplication du VIH. D'autres modèles expérimentaux
peuvent permettre d'obtenir certaines indications sur la toxicité
de la molécule, mais ces informations sont encore, à ce
stade, des études très préliminaires.
Une fois ces données recueillies, deux grandes périodes
se succèdent dans le développement d'un médicament
: la période d'expérimentation chez l'animal qui complète
l'étude préclinique (dite des pré-requis) puis la
période d'étude clinique qui correspond aux différentes
phases d'expérimentation chez l'homme.
Cette période d'expérimentation
sur l'animal est un préalable indispensable à toute administration
du produit à l'homme. Elle permet, en effet, d'arrêter dès
ce stade précoce le développement des molécules que
l'on peut, du fait de leur importante toxicité chez l'animal, prévoir
comme dangereuses pour l'homme ; dans les autres cas, elles indiquent
les types de surveillance à exercer plus particulièrement
lors de l'administration ultérieure du produit à l'homme.
Elle correspond à un ensemble d'études portant sur les conditions
de sécurité et d'efficacité dans l'utilisation de
cette substance.
Il faut préciser qu'il n'existe pas de modèle animal de
l'infection par le VIH qui soit véritablement représentatif
et que, dans ce domaine,
il faut aller au-delà de la prudence, classique, lors de toute
extrapolation à l'homme des résultats
obtenus durant cette période d'étude. Cette
carence touche particulièrement l'évaluation des thérapeutiques
antirétrovirales. En revanche de bons modèles animaux existent
pour certaines infections opportunistes notamment la toxoplasmose, la
pneumocystose pulmonaire et la cryptococcose.
Des études de galénique définissant des formes utilisables
chez l'animal, et plus tard chez l'homme, et des études de stabilité
(recherche de dégradation de la substance lors du vieillissement)
sont programmées.
Ces conditions sont définies
par les études toxicologiques. Les études de toxicité
aiguë visent à déterminer les doses toxiques chez l'animal
et les organes souffrant électivement de cette toxicité.
Elles sont pratiquées chez au moins deux espèces de mammifères
(dont un non rongeur), avec deux voies d'administration, dont l'une est
identique à la voie qui sera préconisée en thérapeutique
humaine. Divers lots d'animaux des deux sexes reçoivent ainsi des
doses du produit étudié, en administration unique, et sont
surveillés durant au moins quatorze jours. Pour de nombreux produits,
d'autres mammifères sont étudiés en petites séries,
en particulier le lapin, le chien, voire le chat ou le singe (avec mesures
physiologiques continues : enregistrements hémodynamiques divers,
électrocardiogramme, électro-encéphalogramme...).
Tous les résultats sont rapportés au poids de l'animal,
afin de définir des toxicités " par kilogramme "
ou " par 100 grammes de poids ". Il existe une correspondance
stricte entre la durée de ces études et la durée
des études ultérieurement envisageables chez l'homme. Par
exemple, pour un essai d'administration du produit pendant trois mois
chez l'homme, il faut que les études de toxicité chez l'animal
aient duré au moins six mois.
Les études de toxicité en administration réitérée,
toxicité subaiguë et chronique (trois mois et plus) "
ont pour objet de mettre en évidence les altérations fonctionnelles
et/ou anatomopathologiques consécutives aux administrations répétées
de la substance active ou de l'association des substances actives et d'établir
les conditions de l'apparition de ces altérations en fonction de
la posologie " (directive 75/318 CEE). Elles permettent de déterminer
les organes cibles et les fonctions cibles du produit administré,
en fonction de la dose, du temps, de la voie d'administration, de l'espèce
et du sexe.
Les études de la reproduction comportent au moins trois recherches
:
- l'étude de fertilité
avec administration du
produit étudié à des lots d'animaux mâles et
femelles avant l'accouplement ;
- l'étude de l'embryogenèse
avec administration du produit à des lots de femelles en gestation
;
- l'étude de la périnatalité
avec administration du produit en fin de gestation ou durant la lactation.
Les études de mutagenèse recherchent les modifications du matériel génétique induites par
le médicament (qui indiqueraient un risque génétique potentiel de cancer pour la génération
actuelle).
Les études de cancérogenèse comportent le
relevé systématique des tumeurs sur des lots d'animaux recevant le produit durant une grande partie de leur vie (par exemple 104 semaines chez la souris). Elles s'imposent, en particulier, lorsque le produit est susceptible d'être administré régulièrement pendant une période minimale
de six mois, ou fréquemment, de façon inter-
mittente. La longueur de certaines études explique que pour des molécules proposées dans des maladies graves - sans alternative thérapeutique -, les essais chez l'homme puissent débuter avant d'en connaître les résultats définitifs.
Les études pharmacodynamiques
visent à définir l'effet principal du produit (dose efficace,
type et durée de l'effet sur l'organe isolé ou dans différentes
espèces animales), son mécanisme (mise en jeu de médiateurs,
de récepteurs...), ses effets secondaires (dits indésirables
lorsqu'ils sont nocifs) et les doses relatives entraînant effet
principal et effets secondaires.
Les études pharmacocinétiques animales déterminent
les conditions d'absorption, de distribution et d'élimination du
produit, et son métabolisme dans l'espèce concernée.
Le passage à l'homme est entrepris
lorsque, au vu des résultats de l'étude préclinique,
il est possible d'espérer, pour le produit, un effet thérapeutique,
une sécurité d'emploi et aussi un développement commercial
intéressant.
Les conditions d'étude des médicaments chez l'homme sont
définies en France par la loi n° 88-138 du 20 décembre
1988 (dite loi Huriet-Sérusclat) relative à la protection
des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales.
Elle précise les modalités d'information, de recueil du
consentement de ces personnes et la nécessité de soumission
des protocoles d'essai à l'avis d'un " Comité consultatif
de protection des personnes qui se prêtent à des recherches
biomédicales ". Les études chez l'homme sont schématiquement
et classiquement divisées en quatre phases. Une contraction de
ces différentes phases peut, dans certaines circonstances, être
réalisée permettant ainsi de gagner du temps.
La phase I correspond à l'étude
de la première d'administration de la substance à l'homme.
Elle doit être réalisée dans des centres de pharmacologie
clinique agréés, dotés d‘un matériel
performant et de personnels spécialisés et expérimentés.
On y étudie la tolérance biologique et clinique du produit,
son devenir dans l'organisme, et l'on détermine la plage des doses
susceptibles d'être utilisée par la suite pour les essais
d'efficacité.
Ces essais de phase I impliquent des volontaires sains, lorsque la toxicité
attendue du médicament est limitée. Dans le cas contraire,
situation que l'on rencontre fréquemment lors de l'évaluation
de traitements antiviraux ou antimitotiques, cette première administration
à l'homme est réalisée chez des malades.
C'est donc avant tout une étude de tolérance destinée
à déterminer, en particulier, la dose maximale tolérée
; le choix de la dose de départ se fait à partir des données
de la toxicologie animale, les doses ultérieures étant progressivement
augmentées sous haute surveillance clinique et biologique. C'est
aussi une étude de la cinétique du produit. C'est enfin
le préalable à la détermination des doses qui seront
ultérieurement administrées au malade en phase II.
Ces essais ont pour objectif d'étudier
l'efficacité pharmacologique du produit. Les essais de phase II
précoce poursuivent les études de pharmacocinétique
et permettent de déterminer les propriétés pharmacodynamiques.
Les essais de phase II tardive vérifient l'hypothèse d'efficacité
thérapeutique et précisent les posologies à utiliser
lors des essais de phase III (étude de recherche de la dose optimale).
La pharmacologie humaine est étudiée chez des petits groupes
de patients (quelques dizaines). Dans l'idéal, l'effet recherché
doit être défini par un paramètre précis, stable,
de mesure reproductible et ayant une signification médicale. Pour
l'infection par le VIH, aucun paramètre ne remplit l'ensemble de
ce cahier des charges. En pratique, plusieurs critères sont retenus
: cliniques, biologiques, immunologiques (taux de lymphocytes CD4) et,
de plus en plus souvent maintenant, virologiques (titrage de l'antigénémie
p24, techniques de quantification de la charge virale).
La pharmacocinétique humaine détermine la biodisponibilité
du produit (mise à la disposition de l'organisme à partir
de la forme galénique retenue), les espaces de diffusion, les conditions
d'élimination, le métabolisme et, éventuellement,
la pharmacocinétique des métabolites (dont certains peuvent
être " actifs "). Ces données sont établies
en administration unique, en administration répétée,
et en fonction de l'utilisation thérapeutique prévue.
Au terme de cette phase II, il est possible de préciser l'activité
du produit, sa sécurité d'emploi à court terme et
les doses appropriées pour les essais de phase III. Selon les cas,
une relation dose/effet a pu également être définie.
De plus en plus fréquemment, et pas uniquementdans le cas de l'infection
par le VIH, des essais de phase I-II sont réalisés, qui
ont pour objectif de fournir en un seul essai des éléments
de réponse aux questions abordées auparavant séparément
dans ces deux phases. Ce sont donc des essais de première administration
chez l'homme, permettant d'obtenir des informations sur la tolérance
et la pharmacocinétique du produit mais, dans le même temps,
ils sont construits de manière à recueillir les premières
indications sur son efficacité. Ces essais, fréquents lors
de l'évaluation de traitements antirétroviraux, impliquent
alors obligatoirement des personnes atteintes par le VIH. Par rapport
aux études de phase I " classique ", la durée
de l'essai est souvent plus longue (six mois à un an) et le nombre
de personnes incluses plus important (50 à 100). Ces essais peuvent
être multicentriques mais, dans ce cas, le nombre de centres est
restreint.
Le principal avantage de ce type d'essai est le gain de temps qu'il procure
pour le développement de la molécule. Néanmoins leurs
résultats sont moins précis que ceux des essais de phase
II " classique ", notamment concernant l'efficacité,
ce qui justifie alors la réalisation d'essais de phase II-III.
La phase III se traduit par la réalisation
de plusieurs essais dont l'objectif est d'apprécier, s'il existe,
l'effet thérapeutique et les effets indésirables les plus
fréquents du nouveau produit. Elle doit permettre ainsi l'évaluation
à moyen terme du bilan efficacité/sécurité.
Elle est par excellence celle des essais comparatifs. C'est à dire
que les effets du nouveau produit sont étudiés chez un groupe
de patients donné atteints de la maladie à traiter, et qu'ils
sont comparés aux effets obtenus chez un groupe comparable de patients
(groupe témoin ou groupe contrôle) à qui l'on prescrit
soit un traitement de référence (médicament déjà
reconnu actif dans cette indication, quand il existe), soit un placebo.
L'appartenance à l'un ou l'autre de ces deux groupe est déterminée
pour chaque patient par tirage au sort (" randomisation ").
Un placebo est une substance inerte, sans activité pharmacologique,
qui a la même apparence (forme, couleur...) que le produit à
tester. Sa justification réside dans le fait que l'on sait depuis
longtemps que la prise d'un produit " quelconque ", a fortiori
quand on a de bonnes raisons de croire à son efficacité,
a un effet thérapeutique en dehors de toute activité spécifique.
La question qui se pose alors est de savoir dans quelles circonstances
un placebo est justifié, et dans quelles autres il n'est pas éthique.
Il est clair que, dès lors qu'un traitement de référence
existe, il ne serait pas éthique d'avoir recours à ce procédé.
Pour les essais comparatifs de nouveaux traitements antirétroviraux,
l'AZT, en dehors des situations d'intolérance ou de résistance,
constitue un traitement de référence, et l'usage d'un placebo
n'est pas licite. En revanche, en ce qui concerne des essais conduits
chez des patients séropositifs asymptomatiques sans retentissement
immunitaire, la question reste ouverte puisque la nécessité
d'un traitement par AZT à ce stade est controversée.
Le but d'un essai contrôlé est la recherche d'une différence
entre les résultats des deux groupes comparés. Cette différence
doit être non seulement statistiquement significative mais encore
cliniquement signifiante et correspondre à une modification positive
pour le malade, ayant une signification claire pour le médecin.
Le nombre de patients devant participer à l'étude est calculé
en tenant compte de la variabilité du critère de jugement,
de la différence attendue entre les résultats des deux traitements
comparés et des risques statistiques choisis. Ce calcul garantit
en effet la puissance nécessaire à la mise en évidence
d'une éventuelle différence entre les deux groupes, donc
entre les deux traitements. Les études impliquent souvent la participation
de plusieurs centaines voire milliers de patients. A leur terme, l'efficacité
du produit peut être démontrée et sa sécurité
d'emploi connue dans ses grandes lignes.
Les essais de phase II-III s'apparentent, dans leur méthodologie
générale, aux essais de phase III. Ce sont des essais comparatifs,
entrepris plus précocement, sur la base de données moins
complètes concernant le produit à tester.
La phase III débouche sur une éventuelle autorisation de
mise sur le marché (AMM). En effet, si les résultats de
ces différents essais sont positifs et si le rapport potentiel
bénéfice/risque est globalement favorable pour les patients,
la commission d'AMM pourra proposer au ministre chargé de la Santé,
l'AMM du produit.
La phase IV vient ensuite, généralement
après commercialisation. Elle ne doit pas être confondue
avec les études destinées à obtenir une nouvelle
indication, ou à définir de nouveaux schémas posologiques.
Réalisée dans les conditions habituelles d'emploi,la phase
IV permet d'affiner les connaissances sur le médicament, de mieux
préciser ses modalités et ses conditions d'utilisation (par
exemple dans les groupes de patients à risque) et de le "
situer " au sein de l'arsenal thérapeutique parmi les produits
d'action comparable. Elle permet de reconnaître les effets secondaires
rares ou tardifs qui de ce fait ne peuvent apparaître lors des essais
de phase III. Elle est aussi le temps de la pharmacovigilance, dont le
rôle est de recueillir le plus d'informations possible sur la tolérance
du produit, dès lors qu'il est largement prescrit dans les conditions
habituelles, et de proposer des précautions et des limitations
d'emploi, voire le retrait du marché s'il est clair que le bilan
du médicament n'est pas, en définitive, globalement favorable
aux malades.
Les essais réalisés après AMM, mais visant à
documenter l'efficacité pour de nouvelles indications ou celle
de nouveaux schémas thérapeutiques par rapport à
l'AMM sont, par définition, appelés de phase III.
S’il n’est donc pas facile de devenir médicalement, le
rester ne l’est certainement pas non plus.
Le bon sens veut qu'un médicament
soit efficace dans l'indication qu'il revendique et ne soit pas plus nocif,
pour le malade qui le prend, que ne le serait spontanément la maladie.
La prescription d'un médicament présuppose donc qu'on a
pu apporter la preuve de son efficacité et de sa sécurité
d'emploi au regard de l'évolution et de la gravité naturelle
de l'affection à traiter, autrement dit que le rapport bénéfice/risque
du produit prescrit est globalement favorable au patient. Il ne viendrait,
par ailleurs, plus à l'esprit de personne de généraliser
à l'ensemble de la population des malades les résultats
obtenus avec un certain produit sous prétexte que ce produit a
pu, de manière anecdotique, se montrer actif sur un ou deux cas
de la maladie, à moins qu'il ne s'agisse de quelques cas de guérison
d'une maladie spontanément et constamment mortelle et ne bénéficiant
d'aucun autre traitement efficace. L'évaluation du médicament
implique donc une méthodologie rigoureuse, en particulier dans
le cadre des essais cliniques.
La méthodologie des essais cliniques repose sur les trois principes
de com paraison, de causalité et de signification.
C'est par leurs résultats "
moyens ", obtenus sur des groupes de patients, que l'on évalue
les traitements. Encore faut-il bien se garder d'apprécier ces
résultats dans l'absolu. Si l'on observe, par exemple, 60 % de
succès dans un groupe de patients atteints de la maladie et traités
par le produit, cela ne permet pas de conclure que ce produit puisse être
un traitement efficace de la maladie, car les 60 % de succès observés
peuvent être aussi bien dus à l'effet du traitement qu'à
la régression spontanée de la maladie.
L'évaluation du produit ne saurait donc s'envisager que dans le
cadre d'une comparaison avec les résultats moyens observés
pour un groupe témoin qui n'a pas reçu le produit en question
mais autre chose : un traitement de référence ou un placebo.
Confronter sommairement les deux pourcentages
de succès dans les deux groupes de patients ne suffit pas. Que
le taux de guérison dans le groupe " produit à tester
" soit de 60 % alors qu'il n'est que de 40 % dans le groupe "
témoin " ayant reçu un placebo ne signifie pas pour
autant que le taux de guérison du groupe testé soit supérieur.
Car la question se pose de savoir si la différence observée
(60 % - 40 % = 20 %) traduit une différence entre les probabilités
de guérison ou si, au contraire, elle n'est imputable qu'aux seules
fluctuations d'échantillonnage du pourcentage de succès
que l'on observerait si les deux traitements donnaient des résultats
identiques. Il faut donc comparer 60 % à 40 % par un test statistique
dont le résultat donne la probabilité d'obtenir, du simple
fait du hasard (si les taux de succès par le produit à tester
et le placebo ne diffèrent pas dans la réalité),
une différence au moins égale à celle observée
(60 % - 40 %). Si cette probabilité est égale ou inférieure
à 5 % (seuil adopté pour la signification), on dit alors
que les deux pourcentages diffèrent significativement au risque
5 % (risque alpha des statisticiens) ; si la différence d'efficacité
des deux traitements comparés était nulle, on aurait alors
moins de cinq chances sur cent de trouver une différence aussi
grande que celle observée (60 % - 40 %). Le test statistique donne
une idée, dans l'exemple choisi, du degré d'invraisemblance
de l'hypothèse d'égalité des deux traitements.
Cependant, à supposer que la
différence observée entre les deux groupes soit significative,
on ne pourra l'imputer aux effets du traitement que si la comparaison
a porté sur deux groupes comparables à tous égards,
c'est-à-dire ne différant que par la nature du traitement
reçu. Or, la constitution de groupes comparables pour toutes les
caractéristiques autres que le traitement reçu, en particulier
les facteurs pronostiques, fait appel au tirage au sort (ou randomisation)
de l'attribution des traitements et aux procédures d'aveugle.
En effet, outre l'imprévisibilité, l'affectation aléatoire
des traitements assure, indépendamment de toute caractéristique
des malades, la comparabilité initiale des groupes. Aucune autre
méthode — témoins alternés (un malade sur deux
reçoit le nouveau traitement, l'autre est témoin), choix
de témoins d'une autre époque ou d'un autre hôpital,
emploi de la première lettre du patronyme ou de l'année
de naissance — n'est scientifiquement ni éthiquement défendable.
Elle conduirait à constituer des groupes dont les différences
en fin d'étude risqueraient à elles seules d'expliquer les
différences finales observées entre les groupes après
administration des traitements. Elle produirait des études inutiles,
dont les conclusions ne seraient pas crédibles.
Les procédures d'aveugle (ou d'insu) permettent de maintenir la
comparabilité des groupes en cours d'étude. Il est essentiel
que non seulement le malade (simple aveugle) mais aussi l'équipe
soignante (double aveugle) ignorent lequel des deux traitements est pris.
En effet, la connaissance par le malade de la nature de son traitement
peut modifier son comportement dans un sens différent selon le
groupe auquel il appartient, retentir sur son mode de vie (régime...),
sur l'observance du traitement, et fausser son propre jugement sur l'effet
qu'il ressent : tel le malade qui, sachant qu'il appartient au groupe
placebo, aura tendance à minimiser les résultats. De même,
la connaissance par le médecin et l'équipe soignante du
traitement pris par le malade peut influer sur le cours de la maladie,
la qualité des soins, l'écoute et les conseils donnés,
la surveillance des effets indésirables et l'évaluation
des traitements. Ainsi le double aveugle assure-t-il la meilleure égalité
possible du suivi, indépendamment de l'effet des traitements. Il
permet également d'assurer que la comparabilité des deux
groupes, obtenue grâce au tirage au sort, persiste tout au long
du déroulement de l'essai. Par ailleurs, la lecture du critère
de jugement, même si ce dernier est objectif, doit se faire à
l'aveugle chaque fois que c'est possible, par une personne ignorant la
nature des traitements reçus, afin d'assurer l'égalité
des conditions de mesure ; et cela à plus forte raison lorsque,
pour des motifs pratiques (par exemple de surveillance d'un effet biologique
attendu, type anticoagulation ou de survenue d'un effet indésirable
spécifique de l'un des deux traitements, type bradycardie), le
double aveugle n'est pas réalisable ou sûrement réalisé.
Ainsi, dans le cadre d'un essai comparatif, l'observation d'une différence
significative entre les résultats de deux traitements pourra-t-elle
être raisonnablement imputée aux effets des traitements étudiés.
S'agissant de la nature comparative des essais, du tirage au sort de l'attribution
des traitements et de la conduite des études en aveugle, l'investigateur
se doit d'expliquer qu'il s'agit d'exigences scientifiques incontournables,
et surtout qu'aucun des deux groupes constitués n'est, a priori,
pénalisé ni désavantagé par rapport à
l'autre. L'idée et la réalisation d'un essai suppose, en
effet, l'existence d'une situation thérapeutique dite d'incertitude,
c'est-à-dire " d'équivalence " entre les deux
traitements ou les deux modalités thérapeutiques à
comparer. Ce n'est guère qu'après l'essai que l'on pourra
dire si un groupe a été privilégié et lequel.
Le protocole est le document écrit
qui, de manière à éviter toute ambiguïté
d'interprétation et toute improvisation ultérieure, définit
dans le détail : le but de l'essai, sa méthodologie, les
sujets à inclure, les traitements à appliquer, le(s) critère(s)
d'évaluation des traitements, le type d'analyse prévu, l'organisation
pratique, et ce qu'il faut faire en cas de survenue d'un événement
critique. Ce protocole est élaboré en commun par celui qui
a pris l'initiative de l'essai (le promoteur), par les cliniciens qui
réaliseront l'essai sur le terrain (investigateurs) et par des
méthodologistes, et sa qualité garantit la valeur scientifique
de l'essai. Il est le texte de référence à respecter
scrupuleusement. Une fois accepté par les participants, il ne peut
donner lieu à la moindre interprétation personnelle.
Il doit être médicalement
" intéressant ", c'est-à-dire susceptible d'apporter
une réponse au minimum utile, si possible décisive ou nouvelle.
Mûrement réfléchi après les études bibliographiques
nécessaires, il faut aussi qu'il soit réaliste et tienne
compte des moyens financiers et techniques disponibles. Enfin, il doit
avoir obtenu l'adhésion de l'ensemble des participants à
l'étude.
Il peut s'agir de démontrer l'efficacité d'un nouveau produit
par rapport à un placebo, ou sa supériorité par rapport
à un traitement de référence ; il peut s'agir d'une
étude de sécurité d'emploi ou d'une étude
dans certaines circonstances particulières (sujets âgés,
insuffisants rénaux...), ou encore de la recherche du mécanisme
d'action d'une substance... Au cours de l'infection par le VIH, différents
objectifs peuvent être poursuivis : prévention de la survenue
(prévention primaire) d'une infection opportuniste ou prévention
de sa récidive (prévention secondaire), ralentissement de
l'évolution de l'immunodépression ou amélioration
de l'espérance de vie pour ce qui concerne le traitement de fond
de l'infection. Quelle que soit sa nature, l'objectif sera clairement
formulé, précis, et si possible limité à une
seule question. Si l'on a prévu de s'intéresser conjointement
à des objectifs
" secondaires ", il faut annoncer la question principale et
n'en changer ni en cours d'essai ni, à plus forte raison, au vu
des résultats !
L'attribution des traitements se fait
par un tirage au sort (randomisation) dont on précisera très
clairement le moment et les modalités dans le
protocole.
Le double aveugle est toujours préférable, et la lecture
à l'aveugle indispensable. Elle exige une mention particulière
lorsque le double aveugle n'est pas possible ou s'il est imparfait.
La comparaison porte sur les résultats moyens de chacun des deux
groupes lorsqu'il s'agit d'essai " en groupes parallèles ".
Dans certains cas, le patient, pris comme son propre témoin, reçoit
successivement, dans un ordre tiré au sort, les deux traitements
à comparer. On parle alors d'essai croisé ou en " cross-over
". Ce type d'essai suppose des conditions particulières concernant
le malade, sa maladie et les traitements étudiés. Il permet
de réaliser un essai avec un plus petit nombre de patients, mais
celui-ci est plus long.
Le nombre de sujets à inclure dans l'essai pour lui garantir la
puissance désirée est calculé par
un méthodologiste statisticien. Ce calcul tient compte, entre autres
facteurs, de l'importance de la différence que l'on espère
mettre en évidence entre les deux traitements, autrement dit du
gain espéré par l'emploi du nouveau produit (par exemple
: une augmentation de 20 % de la survie à cinq ans).
L'essai multicentrique, c'est-à-dire réalisé simultanément
dans plusieurs centres (hôpitaux, services...), permet d'assurer
le recrutement du nombre de patients requis dans des délais raisonnables.
A l'heure actuelle, outre ce caractère multicentrique, certains
essais sont aussi internationaux, et partout menés suivant le même
protocole. Ceci nécessite la mise en œuvre de procédures
adaptées à la réalisation de ces essais.
Le choix des patients à inclure
dans un essai comparatif, obéit à trois impératifs
: qu'ils soient atteints de la maladie que l'on se propose de traiter,
qu'ils forment un groupe bien défini et homogène, et que
soit respectée la clause d'ambivalence.
La définition des critères d'inclusion varie suivant le
but de l'essai : plus tourné vers la pratique ou, au contraire,
vers la connaissance du produit. Le premier critère auquel les
patients doivent satisfaire pour être inclus dans l'essai est la
présence du symptôme ou de la maladie dont le traitement
est justement l'objet de l'étude. Cela suppose qu'on utilise pour
définir la maladie, ses formes symptomatiques ou ses stades évolutifs,
des critères diagnostiques universellement admis.Un lymphome non
hodgkinien, un sarcome de Kaposi, ne doivent pas être définis
différemment à Paris et à Tokyo. Il faut aussi se
méfier tout particulièrement des cas frontières et
des états rapidement évolutifs. Au fur et à mesure
de l'amélioration des connaissances sur l'évolution de l'infection
par le VIH, sa classification et les critères employés lors
de l'inclusion dans les essais, se sont affinés. La terminologie
clinique initiale en terme d'ARC ou de sida n'est plus la seule prise
en compte, s'y ajoutent aujourd'hui des critères biologiques :
taux de lymphocytes CD4 ou présence d'une antigénémie
p24 par exemple.
D'autres critères d'éligibilité concernent
le patient lui-même. Il peut s'agir de caractéristiques d'âge,
de sexe, d'existence ou non d'autres pathologies associées.
On aboutit à une hypersélection, fondée sur des critères
d'inclusion et de non-inclusion très stricts, qui rend le recrutement
des malades plus difficile mais donne au produit toutes ses chances de
montrer son effet. Cette hypersélection est également une
garantie de sécurité d'emploi à stade de développement
du produit. L'homogénéité de l'échantillon
est une garantie de puissance pour l'essai : si un traitement est réellement
actif, il est plus facile de le démontrer sur un groupe de patients
homogène que sur un groupe hétérogène (de
grande variabilité). Une fois l'efficacité démontrée
dans ces conditions optimales pour les produits, il est toujours possible
et souhaitable de poursuivre l'évaluation sur des groupes plus
hétérogènes et plus représentatifs.
La clause d'ambivalence veut que tout patient inclus dans un essai soit
à même de recevoir indifféremment l'un ou l'autre
des traitements que le hasard lui assignera. Un essai comparant, par exemple,
un geste chirurgical à une autre méthode thérapeutique
ne peut recruter que des patients capables de subir une anesthésie
générale.
Les sujets inclus dans un essai sont
souvent déjà traités pour l'affection qui fait l'objet
de l'étude. C'est fréquemment le cas des patients immunodéprimés.
Leur recrutement ne se conçoit, du point de vue de l'éthique,
que si le résultat du traitement antérieur peut être
amélioré soit dans son efficacité, soit dans sa tolérance.
Il est alors nécessaire de faire observer au patient une fenêtre
thérapeutique, c'est-à-dire une période sans prise
de médicament, qui permette la disparition des effets du traitement
précédent sans que cela l'expose pour autant aux risques
liés à une absence de traitement.
Faut-il donner un traitement de référence plutôt qu'un
placebo aux patients du groupe témoin ? (On rappelle qu'il n'est
licite d'employer un placebo que lorsqu'il n'existe pas de traitement
de la maladie ou dans le cas d'une affection bénigne.) Dans l'affirmative,
l'étape décisive est celle du choix du traitement de référence.
L'usage veut que ce soit un traitement éprouvé, le meilleur
traitement connu. Si la supériorité du nouveau produit n'est
pas prouvée, on peut toujours espérer démontrer sa
meilleure tolérance. Mais la rigueur de la comparaison passe aussi
par le choix des durées des traitements, de leurs posologies respectives,
qui doivent être optimales, des horaires des prises qui conditionnent
parfois le moment de la mesure du critère de jugement...
L'emploi de posologies fixes, standard (les mêmes pour tous), n'est
pas toujours possible. Car certains essais imposent des paliers prédéterminés,
ou l'ajustement de la posologie sur le poids, sur la valeur fonctionnelle
rénale, ou sur les données de la surveillance biologique
et/ou clinique de l'efficacité et de la tolérance (créatininémie,
enzymes hépatiques ou pancréatiques...). Cela complique
la définition des traitements, mais c'est réalisable. Il
faut cependant respecter certaines conditions : égalité
dans les deux groupes, pas trop de paliers, et analyse globale des groupes
comparés.
Un problème à ne surtout pas occulter est celui des traitements
associés. Dans un essai, l'idéal pour l'évaluation
serait que les patients puissent se passer de tout autre traitement que
celui attribué par le sort et étudié. Cette monothérapie
n'est le plus souvent pas possible, et le protocole doit donc préciser
quels traitements associés seront autorisés ou non. Autorisés,
ceux prescrits pour une autre pathologie et qui n'interagissent ni avec
le produit testé ni avec son évaluation ; ceux dont les
sujets bénéficiaient auparavant et dont il ne serait pas
éthique de les priver sous prétexte d'essai (prophylaxie
de la pneumocystose pulmonaire chez les patients ayant moins de 200 lymphocytes
CD4/mm3 par exemple) ; ceux rendus nécessaires par la survenue
d'effets indésirables dus au médicament testé (acide
folinique lors des traitements comportants de la pyriméthamine
par exemple). Il faut aussi prendre en considération la possibilité
d'automédication.
Ce qui importe le plus, c'est que les médicaments autorisés
et interdits soient les mêmes dans les deux groupes, et que cela
soit bien analysé lors de la rédaction du protocole. En
pratique une nécessaire souplesse s'impose, mais toute prise de
médicaments, autres que ceux prévus dans le protocole, doit
être scrupuleusement notée dans le cahier d'observation.
La comparaison des traitements passe
par le choix raisonné mais toujours discutable des meilleurs critères
possibles mesurant l'efficacité et la tolérance. Dans l'idéal,
on attend de ces critères qu'ils soient pertinents, c'est-à-dire
qu'ils répondent au problème posé, qu'ils soient
signifiants en termes cliniques, qu'ils fassent l'objet d'un consensus
dans la communauté médicale, qu'ils soient disponibles chez
tous les sujets, que leur recueil ne soit pas pénible pour les
patients, que leur mesure soit facile, précise, reproductible,
et qu'ils soient sensibles, c'est-à-dire aptes à déceler
de petites différences.
On leur demande aussi d'être, si possible objectifs, comme, par
exemple, un dosage biologique fourni par une machine et non pas du type
" bon, moyen, nul " ; directs, c'est-à-dire traduisant
directement le phénomène biologique ou médical étudié
ou, à défaut, validés, autrement dit expliquant l'activité
thérapeutique ; et uniques, comme peut l'être, par exemple,
la cicatrisation endoscopiquement prouvée d'un ulcère du
bulbe duodénal.
Toutefois, rares sont les pathologies dont l'expression se résume
à un seul " maître-symptôme " et dont l'évolution
peut ne se mesurer que par un seul critère. D'une façon
générale, il faut éviter de multiplier les critères
dont le nombre est à l'origine d'une multiplicité de tests
rendant l'interprétation très délicate. Le protocole
doit donc toujours privilégier un critère qualifié
de " principal " (utilisé pour le calcul du nombre de
sujets nécessaires à la mise en évidence de la différence
espérée entre les traitements), les autres n'étant,
dans la hiérarchie, considérés que comme des critères
" accessoires " dont il n'est pas question de majorer ultérieurement
l'importance, au vu des résultats.
On est parfois conduit à employer des combinaisons — fixées
a priori, avec ou sans pondération — de critères, qui
constituent alors des indices ou des scores d'expression chiffrée
(échelle de Karnofsky permettant de mesurer une invalidité...),
ce qui permet de quantifier des phénomènes subjectifs et
fonctionnels, pour pouvoir mieux les comparer. Il faut cependant savoir
qu'une mesure chiffrée n'est pas pour autant objective, comme en
témoigne par exemple la prise de la tension artérielle,
et cela même lorsque ses conditions de mesure sont parfaitement
codifiées et standardisées.
A l'inverse, certaines évaluations ne peuvent et ne doivent être
que subjectives. Ainsi, dans le cas de la douleur, seul le patient est
à même d'exprimer ce qu'il ressent. Il le fait par l'intermédiaire
d'échelles visuelles analogiques d'auto-évaluation ou de
questionnaires prenant en compte l'ensemble de son comportement douloureux
(double aveugle indispensable).
En pratique, on prendra garde à :
- veiller à ce que l'appréciation
du critère de jugement se fasse de la même manière
dans les deux groupes et pour chacun des patients ;
- standardiser les conditions et les
techniques de mesure ;
- former et entraîner les observateurs,
principalement dans le cadre d'essais multicentriques ;
- préciser le moment de recueil
du critère, le même pour tous les patients de même
groupe ;
- faire impérativement évaluer
le critère à l'aveugle si l'essai n'a pu se dérouler
en double aveugle ;
- centraliser la mesure du critère
(dosage) surtout en cas de grande variabilité, ou sa lecture
lorsque cette dernière est très délicate ou nécessite
un matériel sophistiqué et peu répandu (ce qui
est le cas pour certaines techniques de virologie quantitative).
Si ce choix du critère de jugement ou d'évaluation ne pose pas de difficulté particulière dans le cadre d'un essai visant à tester l'efficacité d'un nouveau médicament pour prévenir la survenue d'une infection opportuniste, il n'en va pas de même en matière de thérapeutique antirétrovirale. Dans un premier temps, ce sont les événements cliniques qui ont été pris en considération comme marqueurs évolutifs de l'infection : survenue d'infections opportunistes ; espérance de vie. C'est par cette méthode que l'efficacité de l'AZT pour ralentir l'évolution de l'infection a été mise en évidence en 1986. Mais l'objectif actuellement poursuivi est de substituer à ces critères cliniques d'autres critères (biologiques, immunologiques et surtout virologiques) qui puissent être obtenus beaucoup plus rapidement et qui soient corrélés à l'évolution clinique ultérieure. Ces marqueurs sont désignés sous le terme de " critères de substitution ". Ils permettraient une évaluation plus rapide du candidat-médicament, et ainsi sa mise à disposition précoce en cas d'efficacité mais aussi son abandon plus rapide en cas d'inefficacité. La validation de ce type de marqueur est donc cruciale dans l'infection par le VIH. Elle se heurte encore à des difficultés d'ordre technique, mais surtout aujourd'hui aux limites de nos connaissances sur la physiopathologie de l'infection.
En outre et en particulier pour des maladies chroniques imposant la prise prolongée d'un médicament, de tels critères renseignent mal sur le rapport bénéfice/risque. Le problème est d'autant plus important que le médicament testé est potentiellement toxique et qu'à moyen ou long terme, les effets secondaires peuvent l'emporter sur un bénéfice pharmacologique à court terme.
L'analyse de l'essai intervient une
fois tous les sujets inclus et évalués. Dans le cas contraire,
il s'agit d'une analyse intermédiaire qui doit avoir été
prévue par le protocole et qui nécessite une méthodologie
spécifique. Il est indispensable que l'analyse porte sur des données
aussi complètes et aussi correctes que possible.
Elle s'attache d'abord à décrire les caractéristiques
des sujets inclus afin de savoir à quel type de patients pourront
s'appliquer les résultats observés. Par ailleurs, elle dénombre,
décrit et précise le moment et le motif de survenue des
écarts au protocole : patients inclus à tort, ayant modifié
ou interrompu leur traitement, perdus de vue, et qui n'ont donc pas pu
être évalués. Leur taux donne une idée de la
faisabilité de l'essai et de l'acceptabilité des traitements.
Enfin, l'analyse compare les résultats des groupes selon la méthodologie
statistique appropriée et planifiée, à partir du
(ou des) seul(s) critère(s) de jugement initialement prévu(s).
On ne doit pas ignorer, à ce propos, que la multiplicité
des critères (souvent non indépendants), par conséquent
la multiplicité des tests, augmente le risque de trouver, à
tort, des différences significatives. La comparaison concerne aussi
bien l'efficacité que la tolérance. Elle doit porter sur
tous les sujets inclus dans l'essai selon le traitement attribué
par le sort, sans tenir compte du traitement effectivement reçu.
Cette façon de procéder, appelée analyse en "
intention de traiter ", peut paraître choquante pour certains
qui s'étonnent qu'on tienne compte, pour évaluer les résultats
d'un traitement, des malades ayant mal pris ce traitement, ne l'ayant
pas pris du tout ou même ayant pris l'autre. Elle est, en fait,
le seul moyen de répondre sans biais à la question posée
et correspond à l'attitude adoptée en pratique médicale
courante (1).
Lorsqu'un effet important est attendu pour une maladie grave, des analyses
intermédiaires sont habituellement prévues. On peut aussi
proposer une stratégie spécifique d'analyse dite séquentielle.
Les résultats seront présentés de manière
claire, directement accessible au lecteur. S'ils sont statistiquement
significatifs, on devra vérifier que la différence n'est
pas due à un biais avant de conclure à l'efficacité
ou à la supériorité de l'un des traitements, et s'assurer
que cette différence est cliniquement " intéressante
". Si les résultats ne diffèrent pas significativement,
on se posera la question de savoir si ce n'est pas par suite d'un manque
de puissance (à vérifier quand c'est possible), à
cause d'un effectif insuffisant de sujets inclus. Mais, que les résultats
aient ou non été trouvés différents, il importe
de connaître l'intervalle de confiance de leur différence,
en particulier, pour avoir une idée de son ordre de grandeur et
de son intérêt en termes de santé.
Un essai clinique est une entreprise
difficile, astreignante, coûteuse, rarement renouvelable, et qui
ne doit donc pas être sabotée. Disposer d'un bon protocole,
s'assurer la collaboration d'un
analyste rigoureux et être animé des meilleures intentions
ne suffisent pas. On peut toujours
" reprendre " une mauvaise analyse si l'essai est de qualité
et s'il a porté sur de bonnes données, mais on ne peut jamais,
en revanche, compenser, par quelque test statistique que ce soit, la
mauvaise qualité d'une étude. La qualité de la réalisation
d'un essai est le fondement même de sa crédibilité.
L'initiative de la réalisation de l'essai appartient généralement
à l'industrie pharmaceutique,
qui joue alors le rôle de promoteur. Pour gérer l'essai,
le promoteur choisit un moniteur qui,
en particulier avec l'aide des assistants de
recherche clinique (ARC) ou des techniciens d'études cliniques
(TEC), coordonne les activités de chaque investigateur et contrôle
le suivi.
La réalisation pratique et le suivi de l'essai tirent grand profit
du respect des bonnes pratiques
cliniques et des impératifs de coordination,
de standardisation et de communication entre les différents partenaires.
Les BPC sont un ensemble de dispositions
(mises en place en France en 1987) pour assurer aux essais la qualité
et l'authenticité des données, et le respect de l'éthique.
Elles précisent les responsabilités respectives du promoteur
et de l'investigateur. Elles participent au système d'assurance
de la qualité du médicament.
L'investigateur doit être qualifié dans sa discipline d'exercice
et dans le domaine des essais cliniques. Il doit bien connaître
les produits étudiés, les documents de prérequis,
le protocole (à l'élaboration duquel il peut participer
et sur lequel il a donné son avis) et ses annexes, dont le cahier
d'observation. Ses locaux et ses équipements doivent être
adéquats, ne serait-ce que pour la sécurité des patients.
Ces points, comme la pertinence méthodologique du protocole, doivent
être examinés par le comité consultatif de protection
des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales
dont l'avis a été sollicité.
Le recrutement des patients doit être :
- suffisant et régulier, pour
garantir le bon déroulement de l'essai dans le délai imparti
;
- vigilant, afin de ne pas inclure
des sujets dont la surveillance serait difficile, voire impossible ;
- pertinent, sans laxisme ni dérive,
c'est-à-dire ne concernant que des patients strictement éligibles
selon le protocole.
L'investigateur s'engage à se conformer aux BPC et à accepter, notamment, les visites périodiques du moniteur, des assistants de recherche clinique, ou même celles suscitées par les autorités de tutelle. Il constitue son équipe (médecins et infirmières), qu'il informe en détail des modalités de l'essai, et qu'il peut être amené à " former ", en particulier pour le recrutement des patients et le recueil des critères d'évaluation (prise de la tension artérielle, réponse au questionnaire...), et au sein de laquelle, seul responsable, il répartit les tâches.
Pendant le déroulement de l'essai, l'investigateur respecte scrupuleusement le protocole et ses annexes. Aidé de l'assistant de recherche clinique, qui lui rend visite périodiquement et répond à chacun de ses appels, il veille à l'authenticité et à la qualité du recueil des données consignées de manière lisible et indélébile, en temps réel et au fur et à mesure, sur les cahiers d'observation, en conformité avec le contenu du dossier hospitalier ou de la fiche de consultation. Il évite les erreurs, les omissions, les négligences dans le suivi des malades (nature, rythme, régularité des rendez-vous). Disponible pour l'essai, il met tout en œuvre, avec son équipe, pour favoriser l'observance des traitements et réduire le nombre de perdus de vue (un nombre important de perdus de vue peut invalider les résultats d'un essai). Il est à l'affût de la survenue de tout événement critique dont il informe le plus rapidement possible le moniteur et qui, exceptionnellement et sous sa seule responsabilité, peut, si le pronostic vital est en jeu, justifier l'ouverture du code du traitement reçu, autrement dit la levée de l'aveugle pour le patient en question.
Plus le gain thérapeutique à
espérer d'un nouveau traitement est modeste, plus il faut inclure
de sujets dans l'essai pour espérer le mettre en évidence.
Dans ces conditions, il est presque toujours impossible à un seul
centre (surtout si la maladie est rare) d'assurer, dans des délais
raisonnables, le recrutement de l'effectif requis. En revanche, l'association
de plusieurs centres dans un essai commun permet d'obtenir plus facilement
le nombre de sujets nécessaires, de raccourcir la durée
d'inclusion des malades et d'éviter ainsi, compte tenu de la rapide
évolution des connaissances médicales, que les participants
ne soient démotivés et que l'essai ne devienne obsolète
avant d'être terminé.
Un essai multicentrique n'est pas chose facile à gérer.
Il nécessite coordination, standardisation, communication :
La coordination est assurée par un centre coordinateur qui a la
charge de former les investigateurs à l'occasion de réunions
préalables et en cours d'essai ; qui prépare le conditionnement
des produits destinés à l'essai et organise le tirage au
sort de l'attribution des traitements dans chaque centre (stratification
du tirage au sort sur le centre) ; et qui gère l'essai au jour
le jour, vérifie constamment la qualité des données
et l'existence d'écarts au protocole, supervise et encadre l'activité
de chaque centre.
La standardisation intéresse surtout les méthodes de diagnostic
et d'évaluation des résultats. C'est ainsi qu'on sera amené
à choisir, avant le début de l'essai, les critères
à retenir par l'ensemble des investigateurs pour définir
la maladie et les malades à inclure ; à uniformiser entre
les centres les appareillages et les techniques de dosages biologiques,
les interprétations de clichés radiographiques ou de tracés
électrocardiographiques... Le questionnaire, simple et clair, ne
traitera que des informations en relation directe avec l'essai.
La communication entre tous les partenaires de l'essai est à privilégier.
Non seulement à
propos de l'objectif, qui devra être simple, avoir été
compris et admis de tous sans réserve, mais aussi à propos
du protocole qui, élaboré en commun sans tomber toutefois
dans le travers de trop nombreux et inutiles amendements, sera mieux accepté,
et donc mieux respecté de tous. Tout au long de l'essai, l'information
circulera
du centre coordinateur vers les investigateurs et inversement, en particulier
grâce aux visites des assistants de recherche clinique et à
des systèmes de communication interactive
(Minitel...)
A notre époque où les
progrès thérapeutiques se font pas à pas, l'essai
clinique comparatif représente, pour le candidat-médicament
qu'il aide à mieux connaître, l'outil le plus performant
et le plus propre à administrer la preuve de son efficacité,
sinon de sa sécurité d'emploi.
Il repose sur quelques principes fondamentaux : comparaison de deux (ou
plus) groupes de traitement, tirage au sort entre les patients de l'attribution
des traitements, utilisation des méthodes " aveugles ",
analyse de tous les sujets inclus...
Sa rigueur satisfait la soif de logique ; la qualité et le sérieux
de sa réalisation, le désir d'authenticité. Il ne
faudra toutefois pas méconnaître ses limites : l'essai clinique
n'est pas une panacée, et il est moins bien adapté à
l'évaluation d'autres méthodes thérapeutiques que
le médicament ;
il n'est construit que pour répondre à une question préalablement
posée. Si cette question n'est ni pertinente ni réaliste
ou est trop ambitieuse, la réponse (oui ou non, les traitements
diffèrent-ils ?) ne sera d'aucune utilité. On aura travaillé
en vain.
- Cesam, Spec. Cours polycopié
Cesam.
Edit 1991.
- Essais thérapeutiques,
mode d'emploi.
E. Eschwège, G. Bouvenot, F. Doyon, A. Lacroux. Inserm - Paris 1990.
- Le
traitement précoce de l'infection à VIH. Recommandations
sur les protocoles et modes de soins les plus appropriés, juin
1990.
Rapport au ministre d'un groupe d'experts présidé par J. Dormont. Flammarion Médecine Sciences, Paris, 1991.
- Protection
des personnes dans la recherche biomédicale. Guide des textes
législatifs et réglementaires, Tome I et II.
B.O. n° 91/13 bis - Septembre 1991.
- L'Europe
du médicament : réalités et ambitions.
4e colloque DPhM-Inserm - Volume 213 -
Inserm.
- Qu'est-ce
qu'un essai thérapeutique ? Document d'information préparé
par l'Anrs, avril 1991 (disponible à l'Anrs, 66 bis, avenue Jean-Moulin,
75014 Paris).