Avoir un enfant lorsqu’on est touché par le VIH

Grâce aux soins médicaux, les personnes séropositives – hommes ou femmes – peuvent avoir des enfants non touchés par la maladie, en préservant leurs partenaires de tout risque de contamination. Si vous avez le projet d’avoir un enfant, commencez par en parler avec votre médecin : il pourra vous orienter vers les méthodes les plus adaptées à votre situation et préservant au mieux de tout risque de transmission du VIH à votre partenaire et à l’enfant à naître.

I – Lorsque l’homme est séropositif… et la femme séronégative

Présence du VIH dans le sperme
Le VIH est retrouvé dans le sperme de 90 % des hommes infectés par le VIH ne prenant pas de traitement antirétroviral.
Chez les hommes séropositifs prenant un traitement antirétroviral efficace et présentant une charge virale plasmatique indétectable, le VIH est retrouvé dans le sperme dans 5 % des cas : le fait d’avoir une charge virale plasmatique indétectable n’est donc pas toujours synonyme de charge virale indétectable dans le sperme. En conséquence, le risque de transmission du VIH à une partenaire séronégative lors d’un rapport non protégé persiste.

La possibilité du “lavage” de sperme
Pour un homme séropositif ne souhaitant pas risquer de transmettre le VIH à sa partenaire mais désirant faire un enfant, il est possible d’avoir recours au “lavage de sperme”. Cette technique consiste à séparer les différentes fractions composant le sperme :

  • d’une part, le liquide séminal. Le liquide séminal peut contenir du VIH sous forme “libre” (des particules virales) ou intégré aux cellules (ADN proviral intégré aux leucocytes présents dans le liquide) ;
  • d’autre part, les spermatozoïdes, c’est-à-dire les cellules reproductrices de l’homme. D’après les données scientifiques disponibles, le VIH n’infecte pas les spermatozoïdes. Les spermatozoïdes, séparés du liquide séminal et lavés, ne sont donc pas des vecteurs de transmission du VIH.
    La fraction des spermatozoïdes “préparés” est utilisée pour “féconder” la partenaire selon la méthode retenue : insémination artificielle (IA), fécondation in vitro (FIV), ou FIV par micro-injection des spermatozoïdes (ICSI, pour intracytoplasmic sperm injection).

Insémination artificielle :
La fraction des spermatozoïdes est déposée dans l’utérus de la partenaire. La fécondation (rencontre d’un spermatozoïde et d’un ovocyte, cellule reproductrice de la femme) se fait dans le corps de la femme, in situ. Une stimulation ovarienne peut être pratiquée dans le but de “booster” l’ovulation.
Chances de succès : 15 à 20 % par cycle. 6 cycles peuvent être pratiqués.

Fécondation in vitro :
Après une stimulation ovarienne, des ovules matures sont recueillis par ponction vaginale guidée par échographie, sous anesthésie locale ou générale. Les ovocytes prélevés sont ensuite mis en présence des spermatozoïdes préparés pour obtenir une fécondation. Au bout de 2 à 3 jours de culture en laboratoire, un à trois des embryons obtenus sont transférés dans l’utérus de la femme. Les embryons obtenus et non transférés sont congelés. Ils pourront servir à des tentatives ultérieures.
La FIV est un recours possible en cas de problème de fertilité (obstruction des trompes chez la femme, sperme pauvre en spermatozoïdes chez l’homme) et en cas d’échec de l’IA.
Chances de succès : 25 à 35 % par cycle. La sécurité sociale prend en charge 4 transferts d’embryons “frais”. Des transferts d’embryons congelés peuvent ensuite constituer des chances supplémentaires en cas d’échec des premières tentatives.

FIV par micro-injection des spermatozoïdes (ICSI) :
Cette technique peut être utilisée lorsque le sperme est pauvre en spermatozoïdes. Les étapes de récupération des ovocytes chez la femme sont les mêmes que pour une FIV “classique”. L’ICSI consiste en l’injection d’un spermatozoïde dans un ovocyte à l’aide d’une micropipette. Le(s) embryons obtenu(s) est (sont) transféré(s) chez la femme, comme pour une FIV classique.
Chances de succès : 25 à 35 % par cycle.

II – Lorsque la femme est séropositive… et l’homme séronégatif

La conception
Avoir un rapport sexuel non protégé n’est pas nécessaire pour concevoir un enfant. Il est possible de pratiquer une “insémination artisanale”, sans intervention médicale : le sperme de l’homme peut être récupéré dans un préservatif sans spermicide ou dans un récipient adapté, aspiré à l’aide d’une pipette (ex : pipette utilisée pour les médicaments pédiatriques type Doliprane ou Advil) ou d’une petite seringue de 10-20 mL (sans aiguille), puis injecté dans le vagin de la femme avec le même matériel. La seringue ou pipette doit être très propre, désinfectée (non stérile). Evidemment, cette “insémination” doit être pratiquée au moment de l’ovulation (le moment de l’ovulation peut être déterminé par la courbe des températures ou par des bandelettes urinaires, n’hésitez pas à en discuter avec votre médecin).

Le suivi de la grossesse
Le suivi de la grossesse est particulièrement important chez les femmes atteintes par le VIH. La prise d’un traitement antirétroviral pendant la grossesse (au moins à partir du 2e trimestre) est indispensable pour réduire le risque de transmission du VIH à l’enfant à naître (attention, certains traitements antirétroviraux sont contre-indiqués durant la grossesse, et même au moment de la conception : c’est le cas du Sustiva ou efavirenz). L’accouchement peut se faire par voie basse ou par césarienne, en fonction des circonstances et du risque de transmission du VIH. A la naissance, l’enfant reçoit un traitement pendant ses premières semaines de vie, dans le but de réduire encore plus le risque de transmission.
Actuellement, en France, grâce à cette prise en charge médicale, le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant est extrêmement réduit (moins de 1 %) : les principaux cas de contaminations de l’enfant concernent des femmes n’ayant pas été dépistées en cours de grossesse et/ ou n’ayant pas eu de suivi médical durant leur grossesse et/ ou se trouvant dans une situation d’échec grave de traitement.
Les femmes séropositives, avec ou sans traitement antirétroviral, ne doivent pas allaiter leur enfant : la transmission du VIH lors de l’allaitement est en effet possible.

Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant
Durant ses premiers mois de vie, l’enfant possède les anticorps anti-VIH de sa mère. La détermination du diagnostic nécessite donc la réalisation d’une recherche de l’ADN proviral dans les cellules ou de l’ARN du VIH dans le sang, par PCR (Polymerase Chain Reaction, technique d’amplification des acides nucléiques). Ces recherches sont effectuées à la naissance, puis à 1, 3 et 6 mois si les résultats sont négatifs (absence d’infection). Si un premier résultat revient positif (détection d’une infection), un 2e contrôle pourra être effectué immédiatement.

III – Lorsque l’homme est séropositif et la femme aussi

Les rapports sexuels non protégés ne sont jamais recommandés, en raison du risque potentiel de surcontamination. D’après la littérature scientifique, des surcontaminations peuvent entraîner des progressions plus rapides de la maladie chez des personnes séropositives. C’est pourquoi la technique du lavage de sperme peut s’appliquer à la situation de “couples séroconcordants”.
Dans tous les cas, il est important, pour la réussite du projet, que les futurs parents aient un suivi médical attentif, et que la grossesse soit anticipée pour réduire tout risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant.

IV – Et les hépatites virales B et C ?

Hépatite virale B

  • Lorsque l’homme est atteint par le virus de l’hépatite B (VHB) : sa partenaire doit se faire vacciner contre l’hépatite B, le VHB étant transmissible par voie sexuelle. La possible transmission du VHB de l’homme à l’enfant, par le biais d’ADN VHB intégré aux spermatozoïdes, n’est pas bien défini. Dans le doute, l’enfant peut recevoir un traitement à la naissance (voir plus bas) pour réduire le risque au minimum. Ce traitement est une précaution supplémentaire, qui s’ajoute à la vaccination efficace de la femme.
  • Lorsque la femme est atteinte par le VHB : le VHB peut se transmettre de la mère à l’enfant à naître. De même que dans le cas de l’homme infecté par le VHB, la vaccination du partenaire est fortement recommandée. Afin de ne prendre aucun risque de transmission du VHB au partenaire (et notamment si le partenaire n’est pas vacciné), il est possible d’avoir recours aux mêmes techniques d’insémination que pour le VIH. Selon les circonstances, la femme pourra recevoir un traitement actif contre le VHB durant la grossesse. Attention, chez la femme enceinte, l’adéfovir est contre-indiqué, et le ténofovir n’est pas recommandé. Les traitements disponibles pouvant être prescrits sont donc limités.
  • A la naissance, l’enfant recevra un traitement dit de “sérovaccination”, efficace dans plus de 95 % des cas. Ce traitement consiste en l’administration d’immunoglobulines anti-VHB par IV (30 UI/kg, à doubler en cas de présence d’Ag HBe) ; cette administration est réalisée le jour de la naissance, à 1 mois et 6 mois. Cette sérovaccination peut être pratiquée si l’homme est infecté par le VHB, ou si la femme est infectée par le VHB.

Hépatite virale C

  • Lorsque la femme est atteinte par le virus de l’hépatite C (VHC) : le VHC peut se transmettre de la mère à l’enfant à naître. Contrairement à l’hépatite B, l’hépatite C peut être éradiquée par un traitement, qui est malheureusement lourd et contraignant (1 an de traitement en moyenne). Les femmes atteintes par le VHC ayant un projet de grossesse doivent se voir proposer un traitement contre le VHC avant toute tentative de conception. Ce traitement, à base notamment de ribavirine, est strictement contre-indiqué pendant la grossesse, en raison du risque pour l’enfant. A la fin du traitement, il faut encore attendre 4 mois avant d’essayer d’avoir un enfant, toujours en raison des risques liés à la ribavirine.
  • Lorsque l’homme est infecté par le VHC : il n’existe pas de risque de transmission du VHC du père à l’enfant à naître (le VHC ne se multiplie pas dans les spermatozoïdes). L’enjeu est donc de protéger sa partenaire. La transmissibilité du VHC par rapport sexuel non protégé (pénétration vaginale) est faible. Le VHC est retrouvé en petites quantités dans le sperme d’environ 10 % des hommes infectés par le VHC et 30 % des hommes co-infectés VIH-VHC. Les cas de transmissions par voie sexuelle sont rares si les rapports ne sont pas “traumatisants” et accompagnés de blessures ou saignements. Attention cependant : récemment une épidémie d’hépatite C aigue a été observée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Pour éliminer tout risque de contamination de sa partenaire et du futur enfant, l’homme peut avoir recours à la technique de lavage de sperme.
    Le traitement anti-VHC pourra aussi être recommandé avant la mise en route d’un projet d’enfant. Si le traitement est efficace, il devra encore attendre 7 mois avant d’essayer d’avoir un enfant (toujours à cause de la toxicité potentielle de la ribavirine).

Source : Rapport 2008 sous la direction du Pr Patrick Yeni, Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, Recommandations du groupe d’experts, Médecine-Sciences, Flammarion.

Les centres pratiquant l’assistance médicale à la procréation (AMP) en contexte viral