 |
|
|
 |
Spécial congrès
de l'AASLD à Boston |
| Espoirs lointains et transitions |
| [ < Retour
] |
| |
Molécules lointaines et progression des savoirs
sur les modes de transmission de l’épidémie. Quelques
extraits de cette manifestation clef de l’hépatologie.
|
Très attendues lors de ce
type de congrès, les nouvelles molécules font souvent
la une. Mais, si elles sont nombreuses, elles atteignent
le stade de développement des phases I et II. Tout au
plus donc, leur efficacité et leur tolérance sont en cours
de validation. Il leur faut encore plusieurs années de
maturation. Si, comme l’année dernière, lors du 53e congrès
de l’AASLD (cf. JDs n° 153/ HA n° 20), des communications
concernent le BILN 2061 des laboratoires Boehringer Ingelheim,
d’autres molécules apparaissent. Les nouvelles études
sur le BILN 2061 – qui fait par ailleurs l’objet d’une
publication avancée en ligne de nature, preuve que la
molécule suscite beaucoup d’intérêt scientifique – confirment
les données publiées il y a déjà un an, qui portaient
sur un traitement de 48 heures seulement avec une sensible
baisse de la charge virale de 2 voire 3 log. Son rôle
consiste à inhiber la protéase NS3, une enzyme codée par
le virus et indispensable à cette phase de réplication.
Plus précises, les données 2003 valident le dosage optimal
de 500 mg en deux fois par jour. L’essai inclut huit hommes
traités et deux sous placebo. Trois patients sont porteurs
d’un virus de génotype 2, et sept de génotype 3, neuf
des patients sont naïfs de tout traitement. A l’issue
d’un traitement de 12 jours, quatre des huit patients
ont vu baisser leur charge virale de 1 log sans distinction
particulière entre les deux génotypes qui sont par ailleurs
les meilleurs répondeurs au traitement actuel. Trois patients
n’ont pas répondu et un seul a présenté une faible réponse.
Curieusement, la plus forte baisse de la charge virale
a été observée chez le patient qui avait été antérieurement
traité pour l’hépatite C. La tolérance de la molécule
est qualifiée de bonne chez neuf patients et de satisfaisante
chez l’un d’entre eux. La principale critique porterait
sur l’absence d’études incluant des génotypes dits « mauvais
répondeurs » chez lesquels les besoins de traitement innovants
demeurent les plus urgents. Quant à l’utilisation du BILN
2061, les responsables du laboratoire la conçoivent en
association au moins avec l’interféron, voire en trithérapie
avec la ribavirine. En aucun cas elle n’est donc définie
comme une arme absolue utilisable en monothérapie.
|
| Des effets indésirables relativement
bien tolérés |
L’IDN-6556 du laboratoire Idun Pharmaceutical se présente
comme un inhibiteur d’apoptose. L’apoptose n’est autre
que la phase de mort de la cellule. Le rôle de l’IDN-6556
consiste donc à réduire le nombre de cellules vouées à
disparaître du fait de l’action d’un virus. Chez l’animal,
elle protège contre une défaillance fulminante du foie.
Déjà utilisée dans les greffes du foie, et bénéficiant
à ce titre du statut de médicament orphelin accordé par
la Food and Drug Administration (FDA), elle est en cours
d’essai contre l’hépatite C. L’étude de phase II inclut
quarante patients pour la plupart (90 %) de génotype 1,
dont 11 naïfs de tout traitement et 29 en situation d’échec
thérapeutique. L’effet sur les transaminases se traduit
en une baisse des alat de 30 à 40 %, des asat de
30 à 50 %, avec une remontée à l’arrêt du traitement
de 14 jours. Les effets indésirables sont relativement
bien tolérés : sécheresse de la bouche, fatigue, maux
de tête, douleurs abdominales. Certains patients voient
diminuer leur charge virale de 0,5 log.
Autre classe, les antiprotéases anti-VHC. Dans cette catégorie,
le laboratoire Schering-Plough développe depuis plusieurs
années le SCH 6. En contrariant la protéase, phase de
réplication du virus, elle participe à son élimination
par l’organisme. A l’étude chez le même laboratoire, le
SCH 7 connaît ses premiers essais de phase I. Actuellement
en cours d’évaluation chez la souris, les molécules candidates
au traitement BC2125 et BC2329 du laboratoire XTL Pharmaceuticals
– qui travaille par ailleurs sur l’hépatite B – appartiennent
à la classe des antipolymérases, autre phase de réplication
virale. Les deux molécules, solubles dans l’eau, s’administrent
par voie orale. Elles n’ont pour l’instant montré in vitro
et chez la souris aucune toxicité. En revanche, elles
réduisent la charge virale VHC.
|
| La transmission sous les projecteurs |
Essentielles à la pertinence des messages de prévention,
les connaissances sur les modes de transmission de l’épidémie
sont attendues avec intérêt. Deux études s’attachent respectivement
à la transmission de l’infection à l’entourage familial
des personnes atteintes d’hépatite C aiguë et chez les
couples hétérosexuels monogames. La première (1) vise
à déterminer le risque de la transmission sexuelle ou
autre à partir de cas témoins identifiés comme atteints
d’hépatite C en phase aiguë ainsi que les facteurs spécifiques
associés.
Sur 347 personnes, l’étude inclut d’une part 55
professionnels de santé chez lesquels l’infection
aiguë, suite à une exposition professionnelle, est
déterminée ainsi que leur entourage familial. D’autre
part, 60 cas témoins et 128 personnes (dont 55
épouses) constituant leur entourage familial sont
associés à l’étude. Les personnes auront été suivies
pendant 4 ans environ. Aucun facteur externe d’exposition
au VHC – autre que la présence de la personne
contaminée – n’est mis en évidence.
Le risque de transmission sexuelle du VHC s’avère plus
élevé chez les épouses des professionnels de santé en
phase aiguë avec un taux de séroconversion au virus C
de 14 % versus de seulement 2 % chez celles de personnes
en phase chronique. Par ailleurs, toujours dans l’entourage
des personnes en phase aiguë, la transmission par un autre
mode a été relevée chez 3 enfants. Les génotypes et séquençage
du virus montrent une homogénéité d’isolat du virus entre
les patients et leur famille supérieure à 95 %. Les
femmes présentent un risque de contamination par le virus
par voie sexuelle plus élevé que les hommes. Enfin la
charge virale VHC est significativement plus élevée en
phase aiguë que chronique (3,2 millions de copies/ml contre
1,2 million de copies/ml). Un élément qui conforte, voire
explique, l’écart de taux de 12 % entre les entourages
de porteurs en phase chronique et aiguë. Si des facteurs
sexuels favorisant la transmission du virus C sont assez
bien cernés (pluralité de partenaires sexuels, rapports
sexuels traumatisants ou pendant les règles, coïnfection
avec le VIH ou d’autres infections sexuellement transmissibles
à l’image de l‘herpès génital), peu d’études se sont penchées
sur les facteurs spécifiques de transmission sexuelle
chez les couples hétérosexuels monogames, sujet de la
seconde étude. D’une durée de trois ans, celle-ci (2)
inclut des personnes contaminées par le seul virus de
l’hépatite C, à l’exclusion coïnfection VHB et VIH, ainsi
que des personnes ayant fait usage même occasionnel de
drogue par voie intraveineuse. Sur les 552 couples inclus,
500 mèneront l’étude à terme. La moyenne d’âge est de
49 ans (de 27 à 79 ans). 20 personnes (4 %) présentent
des traces d’exposition au virus dont 12 avec un ARN viral
détectable. Ni le type, ni la fréquence des rapports sexuels,
ni même le partage de matériel de toilette susceptible
de provoquer de coupures (rasoir, etc.) ne diffère entre
les personnes infectées et celles épargnées par le virus.
En revanche, les personnes séropositives au VHC présentent
plus fréquemment des risques d’exposition liés à l’usage
de drogue par voie intraveineuse (45 % vs 1 %), aux tatouages
(45 % vs 15 %), à des rites de frères de sang (37 % vs
12 %), des accidents d’exposition au sang (60 % vs 14
%). La prévalence de l’hépatite C au stade chronique s’élève
à 4 %. Mais 40 % des personnes présentent des
traces discordantes d’exposition au virus, excluant donc
une transmission sexuelle intracouple. Corrélativement,
l’absence de risque percutané chez les couples à type
concordant de virus suggère bel et bien une transmission
sexuelle.
Ces éléments sont à rapprocher d’une publication anglaise
(3) qui traite de la contamination par voie sexuelle de
16 homosexuels. Six d’entre eux ont spontanément éliminé
le virus, tandis que les dix autres étaient soumis à un
traitement de 12 ou 24 semaines au peg-interféron en association
avec la ribavirine. Parmi eux, trois (43 %) éliminent
le virus. L’intérêt de cette étude est de démontrer l’importance
de la connaissance de la date d’exposition au virus. Plus
encore, ce taux intéressant d’efficacité du traitement
entrepris rapidement après l’exposition permettrait une
réduction de la longueur des schémas de traitement de
24 à 48 semaines.
|
| Alexandre Biosse-Duplan |
(1) Sanaa M Kamal, Harvard Institutes of Medicine, Boston,
Massachusetts (MA) ; Nakano Tatsarouni, CDC, Atlanta,
GA ; Jens Rasenack, University of Freiburg, Freiburg,
Germany ; Qi He, Cami Graham, Harvard Institutes of Medicine,
Boston, MA ; Alaa Ismail, Ahmed Al Tawil, Mahmoud Massoud,
Ain Shams University, Cairo, Egypt ; Margaret J Koziel,
Harvard Institutes of Medicine, Boston, MA.
(2) Pilcher HR. Drug tackles hepatitis C – Positive pilot
study for new anti-viral. Nature Science Update. 2003
Oct 27. Norah A Terrault, University of California San
Francisco, San Francisco, CA ; Michael Busch, Edward Murphy,
Blood Centers of the Pacifi c, San Francisco, CA ; Maria
Tong, Jenya Dvorkin, University of California San Francisco,
San Francisco, CA ; Miriam J Alter, Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta, Georgia.
(3) Fletcher S., Ian Charleson Centre, Royal Free Hospital,
London. J Assoc Nurses AIDS Care. 2003 Sep-Oct ; 14 (5
Suppl) : 87S-94S.
|
|
|
|
|
|
|
