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Loi d'orientation
en santé publique |
Les hépatites
virales :
objectifs et moyens |
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Réduire de 50 % l’incidence
des hépatites B, de 30 % l’incidence de contamination
des hépatites B et C et de 30 % la mortalité
attribuable aux hépatites chroniques : tels sont
les principaux objectifs à cinq ans que le groupe
de travail nommé par le ministère propose
d’assigner au nouveau projet de loi sur la santé
publique.
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Dans le cadre de l’élaboration
du nouveau projet de loi d’orientation en santé
publique, un rapport vient d’être publié
sur les objectifs à atteindre au cours des cinq
prochaines années et sur les moyens à attribuer
(1). Hépatites actualité s’est intéressé
à la partie abordant les hépatites virales.
Remis par le groupe technique national de définition
des objectifs (GTNDO), ce rapport analyse les connaissances
sur les problèmes, les déterminants et les
stratégies de santé publique (cf. pages
6 et 7).
Entre le VIH, les infections sexuellement transmissi-bles
et la tuberculose, les hépatites trouvent leurs
places dans un chapitre consacré aux maladies infectieuses.
Le rapport aborde également la santé publique
plus largement : les facteurs de risques (tabac, alcool,
etc.), la précarité, la santé périnatale
ou, selon des critères plus démographiques
voire sociologiques, la santé des adolescents.
Finalement 70 problèmes de santé publique
sont ainsi situés et traités. Un choix qui
intègre, pour ses sources françaises, les
analyses du Haut comité de santé publique
(HCSP) et, pour ses sources internationales, les travaux
récents de l’OMS. Enfin, critère quantitatif
et comparatif, ces problèmes de santé représentent
actuellement au moins 0,2 % de l’ensemble de la mortalité
en Europe.
Le rapport propose des objectifs quantifiables au terme
des cinq prochaines années et constitue l’une
des étapes de la prochaine loi de santé
publique qui affirmera clairement les objectifs et les
moyens. Cette phase de consultation s’adresse nommément
à l’ensemble des interlocuteurs de la santé
: associa-tions de malades, professionnels de santé,
fédérations hospitalières, assurance
maladie, agences régionales d’hospitalisation,
DDRASS et sociétés savantes.
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Les
hépatites au second rang |
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Les hépatites
virales ne ressortent pas telles quelles des préoccupations
prioritaires des régions, priorités
établies après des consultations régionales
qui se sont déroulées entre novembre
et décembre 2002 : elles sont incluses, selon
les stades, dans les pathologies digestives et cirrhoses
ou dans les maladies infectieuses. Les régions
qui citent le plus ces deux catégories sont
la Bourgogne, la Champagne-Ardenne, la Corse, le
Limousin et la Picardie pour la première
catégorie, la Lorraine, le Nord-Pas-de-Calais
et la Picardie pour la seconde. Constituant une
catégorie à part entière et
donc plus lisible, le VIH ressort de la plupart
des régions comme une préoccupation
majeure. Cinq d’entre elles en font un objectif
prioritaire à cinq ans.
Parmi les problèmes liés aux comportements
individuels reviennent le plus souvent : alcool
(cité 22 fois), tabac (18 fois), conduites
addictives (12 fois), nutrition (9 fois) ; parmi
ceux liés aux aspects environnementaux (géographiques,
conditions de travail, etc.) et socio-économiques,
ressortent : la situation sociale (18 fois), les
disparités territoriales (10 fois), l’environnement
(9 fois), les conditions de travail (6 fois), l’éducation
(7 fois) et les offres de soins (12 fois). Enfin
figurent parmi ceux liés à d’autres
acteurs : vieillissement (19 fois), handicap et
dépendances (13 fois).
A titre de comparaison, les problèmes de
santé cités le plus souvent par les
régions, indépendamment d’une
hiérarchisation, sont : les tumeurs malignes
(cancers) (citées dans 26 régions),
les accidents (24 fois), les maladies cardio-vasculaires
(23 fois), les suicides (22 fois), les troubles
mentaux et du comportement (19 fois), les affections
périnatales (13 fois), le diabète
(12 fois), le VIH (12 fois), l’obésité
(11 fois), IVG (10 fois), maladies professionnelles
et conditions de travail (6 fois). Dengue, paludisme,
drépanocytose, tuberculose sont spécifiquement
cités par des départements français
d‘Amérique. |
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| Vaccination anti-VHB : le retour continue |
Concernant l’hépatite
B, le rapport réaffirme la reprise de la vaccination
(cf. JDs n° 154), confirmant
que l’avis du HCSP annonçait la future politique
officielle. Il en reprend d’ailleurs les termes pour
justifier scientifiquement cette nouvelle approche. Pour
rappel, les axes de vaccination concernent les populations
exposées, et une politique ambitieuse d’incitation
à la vaccination néonatale vise à
une réduction de 50 % de l’incidence de la
maladie en dix ans. Rien, en revanche, sur un retour à
une vaccination scolaire. Des classes d’âges
risquent fort de passer entre les mailles du « filet
sanitaire ». Pourtant l’objectif annoncé
est l’éradication à terme du VHB comme
problème de santé publique en France. Une
contradiction tout au moins apparente demeure ici à
résoudre.
Quoi qu’il en soit, il est désormais acquis
que la position française rejoint celle de l’OMS
et que la période de précaution vis-à-vis
du vaccin anti-VHB est close.
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| Dépister pour contrôler |
La promotion du dépistage
vise deux objectifs : surveiller les épidémies,
leur évolution et contrecarrer leur progression,
permettre la prise en charge et le traitement le plus
tôt possible, et éviter les contaminations
de l’entourage proche d’un porteur chronique
par l’information. Concernant le seul VHC, le dépistage
ciblé demeure de mise. Quant au VHB, priorité
est donnée aux populations exposées avec
une nette affirmation du dépistage en milieu carcéral
et auprès des populations migrantes. Les moyens
nouveaux consistent en un renforcement des mesures de
substitution, de distribution de matériels d’injection
et d’information sur les hépatites B et C
pour les usagers de drogues et, plus innovant, en la promotion
de l’utilisation des préservatifs masculins
et féminins comme protection vis-à-vis du
VHB. Leur promotion sera désormais associée
à l’hépatite B comme elle vise actuellement
le VIH. On s’oriente donc vers une fusion des messages
d’information et de prévention – déjà
entamée sur le terrain – traitant du VIH et
du VHB. Mais la marge de manœuvre vis-à-vis
d’un large public est faible, car les confusions
entre pathologies et modes de transmission s’observent
au quotidien.
Les pouvoirs publics associent cette politique de dépistage
à des résultats ambitieux : 50 % de guérison
chez les porteurs de VHC par traitement précoce,
et contrôle de la multiplication virale chez 90
% des porteurs chroniques du VHB. Un objectif optimiste
à moins d’y intégrer les perspectives
thérapeutiques attendues des molécules actuellement
en essai de phases I et II. Les indicateurs de mesure
des résultats seront l’incidence des hépatites
aiguës, la prévalence de l’antigène
HBS en population générale et dans les groupes
à risques, la mortalité attribuable aux
hépatites chroniques (cirrhose ou carcinome hépato-cellulaire)
et, pour le VHB, la couverture vaccinale.
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| Face à la chronicité |
La prise en compte du
degré de la pathologie dans l’axe d’une
politique efficace paraît essentiel. La perception
de la chronicité donne parfois l’impression
« qu’il est trop tard pour agir ».
Pourtant l’arsenal thérapeutique s’élargit,
les secondes générations de molécules
anti-VHC sont aujourd’hui largement accessibles et
on semble être en mesure de contrôler la réplication
virale du VHB à défaut de l’éradiquer.
La prévention reste à ce niveau pourtant
de mise. C’est en ce sens que « ne pas aggraver
» une hépatopathie est définie
comme un objectif. Sont particulièrement ciblés
:
– la réduction de la consommation d’alcool
en cas d’infection chronique par le virus de l’hépatite
B ou le virus de l’hépatite C ;
– la réduction des syndromes dysmétaboliques
(surpoids, diabète, hyperlipidémie) favorisant
la détérioration hépatique par une
prise en charge spécialisée ;
– la recommandation d’une réduction de
la consommation de tabac qui participerait peut-être
à un risque de majoration de la sévérité
de la maladie hépatique et certainement à
une augmentation du risque de carcinomes hépato-cellulaires
;
– l’accès au traitement précoce
en cas d’hépatopathie.
En guise de garde-fou, le rapport mentionne « les
difficultés d’intervention sur le terrain,
mais aussi à la marginalisation de la population
concernée, dont les difficultés sociales
et psychologiques (précarité, psychose)
ou virologiques (VIH) [qui] apparaissent, comme la surconsommation
d’alcool chez un tiers d’entre eux, plus prioritaires
que l’infection virale hépatique ».
Des objectifs ambitieux, de grandes contraintes de terrain,
la loi de santé publique sera sans doute plus explicite
sur les moyens à mettre en œuvre.
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| Alexandre Biosse Duplan |
(1) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/
Le Gouvernement entend soumettre à discussion ce
projet de loi au Parlement au cours du premier semestre
2003. |
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