 |
|
|
 |
Traitement de l'hépatite
C |
Peg-interférons :
nouveautés et mises à jour |
| [ < Retour
] |
| |
L’arrivée du PEG-IFN alpha-2a
dans le traitement de l’hépatite C change
quelque peu la donne, sans la bouleverser pour autant.
En revanche, la reconnaissance de la valeur prédictive
de réussite ou d’échec du traitement
a des incidences directes sur sa poursuite ou son arrêt.
|
Si la disponibilité
depuis le 16 avril dernier en pharmacie hospitalière
comme de ville du peg-interféron a-2a de Roche
(nom commercial Pegasys®), ne constitue pas en soi
une révolution, elle contribue pourtant à
l’évolution du contexte thérapeutique
des hépatites virales. Car, derrière la
bataille commerciale que se livrent les laboratoires au
travers de leur peg-interféron (PEG-IFN) respectif
– Schering-Plough avec le peginterféron a-2b
(nom commercial Pegintron®) et Roche avec le PEG-IFN
a-2a –, tous deux associés à la ribavirine,
quels sont les enjeux thérapeutiques ?
A la clef, des différences qu’on ne saurait
aujourd’hui mesurer en terme de résultat
de traitement. En revanche, quelques caractéristiques
les distinguent, à commencer par la corrélation
au poids, propre au PEG-IFN a-2b et absente chez le PEG-IFN
a-2a. Le PEG-IFN a-2a existe en deux dosages : le premier,
défi ni comme standard à 180 ug en une fois
par semaine, et le second à 135 ug utilisable en
cas d’allègement nécessaire du traitement
et recommandé, en monothérapie, chez les
patients atteints d’insuffisance rénale terminale.
Des réductions de doses sont possibles en cas d’effets
secondaires sans que pour autant soient d’ailleurs
validés à ce jour, des schémas thérapeutiques
éventuellement allongés dans le temps.
Arrivé en second, le PEG-IFN a-2a se devait d’apporter
des innovations visibles. Elles figurent d’une part
sous la forme d’indications de prescriptions élargies
aux personnes atteintes de cirrhose compensée et
aux hémodialysés. D’autre part, par
une élimination hépatique de la molécule,
contrairement au PEG-IFN a-2b qui s’élimine
par voie rénale. La conséquence est que
le PEG-IFN a-2a peut être prescrit aux personnes
hémodialysées, leur offrant ainsi le bénéfice
de la dose hebdomadaire liée à la pégylation.
|
|
| 12 semaines pour savoir |
Autre innovation commune aux deux
molécules, la valeur prédictive de la réponse
précoce au traitement. Cet indicateur fait aujourd’hui
partie des données validées au point de
fi gurer dans les résumés des caractéristiques
produit (RCP) initial du PEG-IFN a-2a et, depuis le 30
avril 2003, du RCP du PEG-IFN a-2b. La réponse
virologique précoce se définit comme la
disparition de l’ARN sérique du VHC ou comme
une réduction de la charge virale de 99% (2 log)
déterminée par un test sanguin (polymerase
chain reaction, PCR) à la 12e semaine de traitement.
Validée par des essais thérapeutiques (cf.
note 1 et illustration) sur le schéma de traitement
de 48 semaines, cette approche est de fait appliquée
aux schémas de traitement de 24 semaines (génotypes
2 et 3 hors comorbidités). Si, lors de ce test,
la charge virale est indétectable, la probabilité
de réponse au traitement est élevée
: chez les 86% de patients présentant une négativation
de la charge virale à S 12, la valeur prédictive
de réussite du traitement s’élève
en moyenne à 65% (1). Un résultat renforcé
à 75% dès lors que le patient présente
une adhésion au traitement supérieure à
80 %.
En revanche, chez les 14% de patients ayant toujours un
ARN viral détectable, la probabilité d’obtenir
une réponse prolongée au traitement n’est
que de 3%. L’intérêt évident
de ces données consiste à disposer d’un
indicateur relativement précoce et fi able, pour
décider sur des bases scientifiques de la poursuite
ou de l’interruption d’un traitement. Le message
est bien sûr à double tranchant : à
PCR négative à S 12, espoir consolidé
de réponse et donc meilleure motivation. Cela participe
à la « volonté de guérir »
et augmente parfois la capacité à supporter
des effets secondaires plus difficiles avec le temps.
En ce sens, la valeur prédictive positive aide.
A l’inverse, une valeur prédictive négative,
si elle soulage à court terme tout au moins des
mêmes effets indésirables, prive de l’espoir
de guérison. Quant au soulagement, il risque de
n’être que provisoire car, face à un
échec virologique programmé et à
une fibrose active, l’interféron peut revenir
en force sous la forme d’un traitement d’entretien
au long cours.
|
| Alexandre Biosse Duplan |
(1) Hadziyannis et al, EASL 2002. |
| Valeur
prédictive : bientôt 24 heures ? |
Savoir 24
heures après la première injection
de IFN standard si l’on est susceptible de
répondre à un traitement, qui engage
en pratique pour six mois voire un an, stimule la
recherche. L’étude du Pr Ferenci (1)
vise cet objectif sur la base d’un traitement
PEG-IFN a-2a (180 ug/s) et ribavirine (1 000-12
000 mg/j). Deux bras se distinguent alors : le premier
associe l’amantadine au traitement, le second,
un placebo.
Des données analogues (2), concernant l’IFN
standard, avaient démontré l’insuffisance
d’une chute de la charge virale de 0,8 log
en 24 heures comme indicateur fiable à 100
% d’échec au traitement. On sait donc
que – dans une certaine mesure comme dans
le VIH – la rapidité de la baisse de
la charge virale C est signifi cative de réponse
au traitement.
L’étude conclut que le test de charge
virale, 24 heures après la première
injection de PEG-IFN a-2a, est un bon indicateur
de réponse virologique. Toutefois, ceux qui
n’ont pas présenté de réponse
favorable au test obtiennent parfois, mais dans
une moindre mesure, une réponse virologique.
Les 220 patients sont regroupés en trois
groupes selon leur baisse de charge virale dans
les 24 heures suivant une injection d’IFN
standard de 9 MU (A : > 1,5 log ; B : 0,8-1,49
; C : < 0,8). Sur la base d’une charge
virale égale en moyenne à 5,52 log
chez les patients qui négativent à
24 h et de 5,70 log chez ceux qui demeurent détectables,
la baisse de la charge virale est de -1,19 log chez
les uns, alors qu’elle n’atteint 0,58
log chez les autres. Ce que confirment les résultats
définitifs de l’essai :
| Groupe |
S 12 |
S 24 |
S 48 fin de traitement |
| A |
93 % |
95,8 % |
8/9 |
| B |
71,4 % |
84 % |
17/17 |
| C |
32,7 % |
55,8 % |
7/9 |
Connaître en 24 heures l’issue d’un
traitement, que l’on sait contraignant et
à incidences élevées sur la
vie quotidienne, suscite quelques appréhensions
légitimes. Le travail d’information
des médecins et plus généralement
des soignants au début du traitement devient,
à chaque progrès scientifi que, une
donnée clef de sa réussite.
(1) Peter Ferenci et al, Université de Vienne,
Autriche DDW 2003, abstract T1211.
(2) Jessner et al, Lancet 2001. |
|
|
|
|
|
|
|
