L’hépatite B, une maladie polymorphe

De la cirrhose au silence

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Maladie polymorphe, l’infection à VHB peut tout aussi bien mener à la cirrhose et au cancer du foie, qu’évoluer positivement sans encombre. Mais même lorsqu’elle est silencieuse, cette maladie nécessite une vigilance soutenue (1).

Etre infecté par le VHB ne veut en soi pas dire grand-chose. L’infection par le VHB est en effet une maladie extrêmement polymorphe, dont le profil et l’évolution clinique sont déterminés par les relations entre le système immunitaire de l’hôte et le virus. On peut caractériser les évolutions suivantes :

> après contamination, la personne développe une infection aiguë qui guérit spontanément. Le plus souvent, ces infections sont asymptomatiques et s’accompagnent uniquement d’une élévation transitoire des transaminases hépatiques (marqueurs de la souffrance du foie). La personne, guérie, est ensuite immunisée contre le VHB.

Dans de rares cas, l’infection aiguë peut revêtir une forme symptomatique sévère, voire fulminante. Caractérisée par la survenue d’une encéphalopathie (troubles de la conscience allant jusqu’au coma), l’hépatite fulminante est fatale dans 80 à 90 % des cas en l’absence de transplantation hépatique ;

> l’infection se chronicise et aboutit, soit à une hépatite chronique (deux tiers des cas), soit à un « portage sain » du virus (un tiers des cas). L’évolution vers l’infection chronique concerne 90 % des nouveau-nés contaminés en période périnatale et environ 50 % des personnes immunodéprimées. La persistance dans le sang de l’antigène de surface (Ag HBs) du VHB pendant plus de six mois signe le diagnostic d’infection chronique.

L’évolution de l’hépatite chronique

Dans l’hépatite chronique B, la persistance de l’Ag HBs s’accompagne d’une élévation (modérée à forte) des transaminases hépatiques et d’une réplication virale marquée par la présence dans le sang de l’ADN du virus et de l’antigène HBe (Ag HBe). La gravité et la progression de l’atteinte hépatique, évaluables par la réalisation de ponctions biopsies hépatiques (PBH), varient d’une personne à l’autre (de la fibrose modérée à la cirrhose active). S’il existe des hépatites B chroniques « stables » et d’évolution éventuellement positive, le risque de progression vers la cirrhose atteint 50 % après 40 ans d’hépatite chronique. Fatigue persistante et douleurs au foie sont généralement les uniques symptômes de la maladie. Par ailleurs, la réplication du VHB dans le foie accroît le risque de développement d’un hépatocarcinome.

Un événement important de la maladie est l’éventuelle séroconversion HBe : chez certains patients, l’Ag HBe disparaît spontanément à un moment donné et, quelques semaines plus tard, des anticorps dirigés contre l’Ag HBe (anti-HBe) sont détectables dans le sérum. S’ensuivent une baisse de la réplication du VHB (l’ADN VHB devient indétectable dans le sang), ainsi qu’une rémission biochimique (retour à la normale des transaminases) et de l’atteinte hépatique. La séroconversion HBe reflète l’évolution de la maladie vers l’état de « porteur sain » du virus et éventuellement, vers la guérison. Le taux de séroconversion HBe spontanée est estimé à 8-15 % par an ; être une femme et être âgé sont des facteurs favorables à la survenue d’un tel événement.

La séroconversion HBe est souvent précédée d’une élévation accrue et transitoire des transaminases hépatiques, qui est l’expression biologique d’une réponse immunitaire spécifiquement dirigée contre le VHB (2).

Les mutants

Il existe cependant des exceptions à ce schéma d’évolution après séroconversion. Ainsi, chez certains patients, la perte de l’Ag HBe ne s’ensuit ni d’une rémission de la maladie, ni d’une baisse de la réplication virale, ni d’un retour à la normale des transaminases. Chez ces patients, la perte de l’Ag HBe n’est donc pas le signe d’un passage vers l’état de « porteurs sains » du virus puisqu’ils demeurent atteints d’une hépatite chronique
évolutive.

On sait désormais que ces personnes sont pour la plupart infectées par un variant muté du VHB incapable de produire de l’Ag HBe. Cette « variété » d’hépatite chronique, bien que plus prévalente en Europe du Sud et en Asie, est présente dans toutes les régions du monde. Les personnes atteintes sont majoritairement des hommes d’âge mur, dont la maladie hépatique est sévère, la virémie et les taux de transaminases fluctuants. Les rémissions spontanées sont rares.

Les « porteurs sains » du VHB

Le portage sain du VHB, qui peut survenir d’emblée ou suivre une hépatite chronique avec séroconversion HBe, se caractérise par une absence de réplication virale, des transaminases normales, une atteinte hépatique nulle ou non évolutive.

En somme, le porteur sain est atteint d’une infection chronique complètement « silencieuse ». Cet état peut perdurer des années, voire une vie entière. Seule la présence de l’Ag HBs dans le sang trahit l’existence d’une infection chronique à VHB. La perte de l’Ag HBs, dont l’incidence annuelle spontanée est estimée à 1-2 %, est de bon augure pour les personnes mono-infectées n’ayant pas atteint le stade de cirrhose (3), car elle précède souvent l’apparition d’anticorps anti-HBs protecteurs, signes de guérison (4).

Cependant, 20 à 30 % des porteurs sains Ag HBs + subissent, à un moment ou un autre, des réactivations virales, avec augmentation des transaminases, ADN VHB détectable et, éventuellement, séroréversion HBe i.e. réapparition de l’Ag HBe et disparition des anticorps anti-HBe. Le plus souvent asymptomatique, la réactivation peut être à l’origine d’une importante détérioration du foie et progressivement évoluer vers la cirrhose et la décompensation hépatique.

A noter, l’existence d’une immunosuppression est un facteur susceptible de favoriser les réactivations virales. En conséquence, même chez les « porteurs sains » du VHB, la mise en œuvre d’une surveillance régulière de l’infection chronique à VHB est nécessaire. Tous les trois à six mois, les taux de transaminases doivent être mesurés et les marqueurs sériques du VHB doivent être recherchés, particulièrement chez les personnes immunodéprimées.

Corinne Taéron

(1) D’après G. Fattovich, International conference on the management of patients with viral hepatitis, 10-11/09/04, Paris.

(2) Toutefois, certains patients présentent des pics de transaminases répétés non suivis de séroconversion.

(3) L’existence de coïnfections par le VHC et/ou le VHD complique

les choses. Chez les patients cirrhotiques, même après la disparition

de l’Ag HBs, la survenue d’une décompensation hépatique

ou le développement d’un hépatocarcinome sont possibles.

(4) Il a été observé des réapparitions de l’Ag HBs chez des personnes ayant développé des anticorps anti-HBs. Ces personnes

étaient très immunodéprimées.