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Rôle des facteurs psychologiques
et comportementaux
dans le traitement de l'hépatite C et/ou du sida
Quand dépression et drogues
compliquent tout
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Dépression, drogues et produits
de substitution ont une influence très néfaste
pour les patients atteints par l'hépatite C et/ou
le sida. Mieux connaître ces effets et savoir
les combattre : tel était un des thèmes
du Congrès « VIH et foie » qui s'est
tenu G Marseille en novembre dernier.
L'alcool favorise l'augmentation de la virémie
« L'alcoolísme est la première des drogues
et la plus dangereuse », affirme le Dr Lançon.
L'alcool favorise dans tous les cas l'augmentation
de la virémie. Les taux de survie sont plus faibles
chez les alcooliques que chez les autres. Il est donc
essentiel que les structures et les services d'alcoologie
soient étroitement associés aux activités des réseaux
hépatite C. En effet les études sont très parlantes
: qu'il s'agisse de VHB, VHC ou coinfection VHC/VIH,
l'alcool accentue l'évolution vers la cirrhose qui
est beaucoup plus rapide en particulier chez les patients
de sexe masculin, et encore plus quand l'âge avance
et que le taux de CD4 est inférieur à 200. Un patient
contaminé à 20 ans fera une cirrhose 15 ans plus tard.
Le risque d'évolution vers la chronicité de la maladie
est multiplié par cinq. L'alcool est trop souvent
considéré par les malades comme une autothérapie,
comme un antidépresseur. Le problème, c'est qu'il
n'existe pas de substitutif à l'alcool. Au-delà de
50 g/jour le malade prend un risque sévère. Ce rôle
de comorbidité de l'alcool est mal apprécié par les
malades, et par les soignants qui n'ont pas, la plupart
du temps, d'information claire sur les quantités consommées.
L'abstinence est indispensable en cas d'infection
ou de coinfection virale.
L'impact des produits de substitution : buprénorphine
ou méthadone
La buprénorphine et la méthadone sont potentiellement
hépatotoxiques et ces effets sont sensiblement augmentés
par la consommation d'alcool.
Méthadone et buprénorphine sont métabolisées par
le cytochrome P450 (CYP), la méthadone par les CYP3A4,
CYP2D6, la buprénorphine par le CYP3A. Compte tenu
de ce métabolisme, des interactions avec les inhibiteurs
de protéase, ou les inhibiteurs non nucléosidiques
sont donc très probables. Les données actuelles montrent
qu'il existe un risque de survenue de syndrome de
sevrage lorsque le ritonavir, le nelfinavir, la névirapine
et l'éfavirenz sont associés à la méthadone, nécessitant
une augmentation de la posologie. Les interactions
avec la buprénorphine sont moindres. Les concentrations
d'AZT semblent augmenter de façon variable (jusqu'à
40 %) chez les personnes traitées par la méthadone
et la buprénorphine. II est donc recommandé une attention
particulière aux prescriptions d'antirétroviraux chez
les patients recevant des produits de substitution.
En cas d'infection par le VHC, et a fortiori en cas
de coïnfection VHC/VIH, la tâche des thérapeutes est
compliquée par les rapports problématiques entre souffrances
psychologiques et traitements. De plus, la dépendance
aux drogues vient très souvent alourdir le lot des difficultés.
Drogues au sens vrai du terme, puisque tabagisme et
éthylisme s'inscrivent en priorité au tableau des obstacles
de la prise en charge. Lors des rencontres « VIH et
foie » de Sainte-Marguerite à Marseille les 17 et 18
novembre 2003, l'ensemble des conférences s'est fait
le reflet des difficultés réelles du dispositif de prise
en charge qui, visiblement, doit être renforcé. II apparaît,
en effet, très insuffisant pour prendre en compte et
faire face à l'ensemble du problème de santé que dépression
et conduites addictives constituent.
Dépression et virus des hépatites
Les différentes études présentées par Jean-Pierre Bronowicki
du CHU de Nancy et la conférence du psychiatre Christophe
Lançon du CHU de psychiatrie de Sainte-Marguerite ont
démontré l'existence d'un lien entre une fragilité psychologique
(souvent aggravée par des conduites addictives), et
l'infection du VHC pour un grand nombre de malades.
Lors de l'infection par le VHC les patients peuvent
être déprimés. La qualité de vie est détériorée et tous
les systèmes sont perturbés. Et les études présentées
démontrent que cette détérioration est plus importante
chez les sujets souffrant de tabagisme ou d'alcoolisme
et a fortiori chez ceux qui se droguent, ou sont sous
traitement de substitution. Ces influences délétères
sont importantes : chez plus de 10% des usagers de drogue(s),
la probabilité de suicide est un risque élevé. Les besoins
de prise en charge psychologique chez ces patients sont
nécessaires et souvent mal estimés par les équipes soignantes
qui manquent de formation psychiatrique et peinent à
évaluer la dépression et l'impact «boostant»
du traitement sur cette dernière. Les recherches ont
mieux défini les facteurs (cf. encadré ci-contre) pouvant
accroître les risques de dépression ou d'aggravation
:
• antécédents de dépression;
• consommation/abus d'alcool ou de substances toxiques.
« Même les fumeurs deviennent une population à risques
», précise le D' Lançon;
• présence d'un trouble anxieux;
• antécédents familiaux de dépression ou de suicide.
L'irruption de la maladie et son cortège de stress accentuent
les symptômes : perte de l'appétit, du sommeil, de la
libido, fatigue, problèmes de concentration ou de mémoire,
difficulté à prendre la moindre décision, retrait social,
pensées suicidaires. Les conduites addictives sont également
souvent mal appréhendées, car leur très importante influence
est méconnue. Par exemple, une quantité d'alcool qui
semble a priori « mesurée » est déjà
dangereuse : 20 grammes d'alcool par jour augmentent
la virémie (cf. encadré p. 23).
Le rôle délétère de l'interféron
II est aujourd'hui démontré que le traitement par interféron
accentue la plupart des tendances dépressives. La fréquence
de ces symptômes psychiatriques est élevée : de 7 à
17 %, voire 35 % si l'on inclut les manifestations d'irritabilité
et d'anxiété (Prasad Set al, 1992).
D'autres effets secondaires encore plus sévères comme
dépression grave, suicide, délire, psychose et rechute
de toxicomanie ont été constatés. Le risque d'épisode
dépressif majeur est de 11 à 40 % sous interféron. La
survenue de ces symptômes graves doit conduire à l'arrêt
du traitement.
Les manifestations psychiatriques de l'interféron doivent
donc être systématiquement soupçonnées, dépistées et
traitées sans délai, ce qui permettrait d'éviter dans
la grande majorité des cas l'arrêt prématuré du traitement,
synonyme d'échec thérapeutique. « Le risque
de complication sévère doit être particulièrement bien
pesé chez les patients n'ayant pas de prise en charge
psychologique et non stabilisés. Chez les patients stabilisés
les risques sont faibles », précise le D'
Lançon. Des antécédents neuropsychiatriques doivent
être recherchés avant le début du traitement et les
fortes doses doivent être évitées chez les malades paraissant
les plus fragiles.
Les solutions envisagées
Ce que l'on sait
Dr Lançon
Comorbidité psychiatrique chez les patients VHC
(Zigante et al., 1999) :
78% d'antécédents psychiatriques
25% troubles de l'humeur
25% troubles anxieux
30% troubles addictifs
20% troubles de l'adaptation en rapport
avec la pathologie hépatique
Tableau présenté par le Dr Lançon lors du Congrès
« VIH et foie, coïinfections VIH et hépatites
», qui s'est déroulé à Marseille en novembre dernier.
« Dans un premier temps et avant traitement, il est
nécessaire de stabiliser l'état psychiatrique par un soutien
psychologique et de traiter les dépendances, poursuit
le docteur Lançon. Il faut ensuite, au cours du traitement,
une évaluation régulière des effets secondaires neuropsychiques.
Le soutien psychologique doit se poursuivre. Si les effets
sont bien tolérés, le soutien psychologique suffit, s'ils
sont mal ou très mal tolérés, il est indispensable d accentuer
le traitement psychiatrique : soigner le patient avec
des antidépresseurs et une psychothérapie. » (1)
Musselman D et al.
Que penser des traitements préventifs ?
• « La prise en charge psychologique avant le traitement
diminue, selon le Dr Lançon, les troubles de
l'adaptation et les troubles anxieux. Le patient présente
moins de risques. »
• La prescription d'antidépresseurs, avant le traitement
antiviral, est conseillée comme le démontre une étude
parue dans le New England Journal of Medicine (1) sur
la paroxétine. La paroxétine prescrite 2 semaines avant
le traitement a permis de diminuer significativement
l'incidence de la dépression chez des patients traités
par l'interféron. Au cours des 12 premières semaines
les effets secondaires néfastes ne touchaient que 11
% des patients sous paroxétine contre 45 % dans le groupe
témoin non traité. 11 sur 14 des patients traités ont
pu poursuivre leur traitement.
« Il est indispensable de rester très vigilant à
l'arrêt du traitement. Les complications psychologiques
les plus dramatiques sont constatées après l'arrêt :
pendant encore 4 à 6 mois, nous sommes dans une période
dangereuse. Si le patient est "abandonné" psychologiquement
après le traitement, cela peut le conduire au suicide.
Il est donc primordial qu'il ait été prévenu et que
son entourage soit informé du risque. Famille, amis
et associations ont un rôle essentiel de soutien
», conclut le Dr Lançon. L'information du patient semble
donc fondamentale et la collaboration entre psychiatres
et gastro-entérologues doit être constante.
Caroline Debèze-Prévo
(1) Musselman D et al
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