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Usagers de drogues et VHC
De l'importance du savoir-faire
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D’importants progrès dans
la prise en charge thérapeutique des personnes
infectées par le VHC ont été réalisés
au cours des dernières années. Dans le
même temps, les traitements de substitution ont
été massivement diffusés auprès
des usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI),
facilitant théoriquement l’accès
aux soins de cette population. La prise en charge de
l’hépatite C chez les UDVI est-elle aujourd’hui
effective et adaptée aux besoins ? Conserve-t-elle
des spécificités ? Entretien avec le Dr
Philippe Chossegros exerçant à l’hôpital
de l’Hôtel-Dieu (Lyon) et président
de la Coordination nationale des réseaux de santé.
Les UDVI ont-ils davantage de difficultés
que la population générale à accéder
à une prise en charge médicale de leur
hépatite C ?
Dr Philippe Chossegros : Pour
répondre à une telle question, il faut
considérer plusieurs éléments.
Premier élément : les UDVI sont énormément
dépistés pour l’hépatite
C. Une étude réalisée chez les
nouveaux entrants en milieu carcéral a notamment
montré que 90% des UDVI avaient déjà
subi un dépistage pour le VHC. Second élément
: selon les résultats d’une enquête
menée au sein d’un réseau parisien
de médecins généralistes, les deux
populations – UDVI et non-UDVI – sont confrontées
aux mêmes difficultés dans l’accès
à la prise en charge.
En somme, du fait de leur usage de drogues, les UDVI
sont plus sollicités que les non-usagers pour
le dépistage du VHC; la question de l’accès
aux soins, qui demeure un problème dans le cas
de l’hépatite C, mérite d’être
posée pour l’ensemble de la population
et ne doit pas être focalisée sur les UDVI.
La prise en charge des UDVI comporte-t-elle
cependant des spécificités ?
Dr P. C . : A mon sens, elle nécessite
sans conteste un savoir-faire spécifique. Pour
l’étude PONTS (1), nous avions prévu
de recruter des patients UDVI dans 70 centres. Finalement,
seuls 40 centres ont inclus des patients, dont 30 moins
de 5 malades et 3 plus de 10. Nous avons constaté
que, selon le nombre de personnes traitées dans
les centres, les résultats en termes de compliance,
de suivi, de réponse virologique passaient du
simple au double. Voilà qui plaide en faveur
de l’importance du savoir-faire pour la réussite
du traitement. Le savoir-faire consiste, par exemple,
à savoir prescrire des opiacés à
un UDVI contre la douleur post-biopsie, ce qui pose
encore problème à certains médecins.
Les UDVI présentant souvent un mauvais état
veineux, il est nécessaire qu’une infirmière
sache faire des prises de veines en jugulaire. Sur le
plan « psy », certains usagers vivent des
situations compliquées… qui pourraient
les amener à bénéficier d’un
traitement antidépresseur. Seulement, j’ai
eu plusieurs fois l’occasion d’observer
que ces traitements n’étaient pas toujours
très efficaces dans cette population, que les
UDVI eux-mêmes ne semblaient pas avoir envie de
ce type d’aide médicamenteuse. En fait,
lorsque les usagers font la démarche de consulter,
beaucoup d’entre eux se lancent dans une dynamique
de soin générale qui leur donne la volonté,
non seulement de traiter leur hépatite C, mais
également de tout arrêter, à commencer
par les traitements de substitution. Comme s’ils
voulaient « tout régler d’un coup
». Nous sommes en général obligés
de les freiner sur ce point, car sevrage et traitement
anti-VHC peuvent être durs à mener de front…
Il est donc souvent préférable de procéder
par étape, de séquencer les différents
traitements.
Les traitements de l’hépatite
C sont-ils aussi efficaces chez les UDVI qu’en
population générale ?
Dr P. C . : Dans le cadre de l’étude
PONTS, 184 UDVI ont été traités
pour leur hépatite C. Nous avons observé
91% et 53% de rémission complète respectivement
pour les génotypes 2-3 et 1-4, des proportions
comparables avec celles notées en population
générale. Il est vrai que l’âge
au moment de la contamination (en général
moins avancé pour les UDVI) et la nature du génotype
(fréquence un peu plus élevée du
génotype 3 dans cette population) peuvent jouer
en faveur des UDVI et favoriser de meilleures réponses
au traitement. Les réponses virologiques prolongées
s’accompagnent souvent d’une nette amélioration
de l’état général : près
de 50% des UDVI séropositifs au VHC souffrent
d’une fatigue prononcée qui disparaît
au bout d’un temps variable après la fin
du traitement. Les UDVI, comme le reste de la population,
tirent donc un bénéfice majeur des traitements
contre le VHC.
Que dire du risque de réinfections ?
Dr P. C . : Je pense qu’il est très
faible, notamment chez les UDVI suivant un traitement
de substitution.
Traiter sans pratiquer de ponction biopsie
hépatique (PBH), malgré d’éventuelles
prises de drogues ou d’alcool, est-ce envisageable
et souhaitable ?
Dr P. C . : Oui. Même si je pense que
la peur de la PBH est liée à des représentations
qui ne recouvrent pas la réalité, et concernent
aussi bien les médecins que leurs patients! Un
clinicien qui redoute lui-même cet examen sera
peu convaincant pour son patient. Toutefois, le refus
de PBH signifie parfois que le patient n’est pas
véritablement prêt pour se plier aux contraintes
de la prise en charge thérapeutique; dans ce
cas, il arrêtera rapidement son traitement. Il
n’est pas rare de constater que l’initiation
du traitement anti-VHC entraîne, de la part du
patient, une baisse des consommations d’alcool
et de drogues illicites. Lorsque la demande de traitement
répond à un désir précis,
abouti, alors je considère que ni le refus de
biopsie, ni la consommation éventuelle d’alcool
et drogues illicites ne doivent être un frein
à l’initiation du traitement. Au contraire,
cette dernière pourra être le moteur d’une
réduction des pratiques et des consommations
à risques.
Reconnaître et soigner son hépatite
C : qu’implique cette démarche de la part
de la personne ?
Dr P. C . : Cela implique de se projeter dans
l’avenir, de faire confiance. La personne va devoir
intérioriser sa maladie, l’inscrire dans
sa vie et son environnement. J’ai l’habitude
de parler de « fiction probabiliste » :
la personne devra se demander ce qu’elle pourra
faire, comment la maladie va influer sur ce qu’elle
est, quel avenir peut-elle envisager…Cela implique,
en définitive, d’entrer dans un processus
de création; pour certaines personnes, toxicomanes
ou non, qui se sont toujours refusées à
avoir un avenir, cela peut être difficile.
Et de la part du médecin ?
Dr P. C . : Depuis quelques années,
des consultations médicales et des consultations
non médicales (assistant social, observance,
etc.) ont été mises en place; dans ce
système, le patient passe de l’une à
l’autre, et c’est à lui de «
faire le lien » entre les moments de sa prise
en charge. Il me semble que ce type de prise en charge,
fractionnée, n’aide pas certaines personnes
en difficulté – encore une fois toxicomanes
ou non – à entrer dans un processus de
création. A l’inverse, je pense qu’il
faut, dans ces cas, privilégier une prise en
charge globale, où l’on prend le temps
de parler avec le patient, d’aborder avec lui
son projet de vie. Cette façon de faire implique
un changement de mission de la part du médecin.
Alors qu’on nous a appris, dans le cadre de nos
études, à traiter des maladies, il nous
faut apprendre à soigner des personnes! On déclare
aujourd’hui que le malade doit être au cœur
du système de soins… mais l’hôpital
n’a jamais tant été un plateau technique!
Pour réussir une telle prise en charge, nous
devons aussi nous résoudre à ne pas occuper
la position de celui qui sait par rapport à celui
qui ne sait pas. Cette position nie symboliquement la
personne; or, nous avons besoin de la participation
du patient pour percevoir sa complexité et adapter
les soins à sa vie, afin qu’il garde des
liens sociaux, afin que la maladie ne prenne pas le
pas sur tout le reste et que le malade ne « décroche
» pas de sa vie, de son environnement. Ces réflexions,
qui sont valables pour tout patient, sont particulièrement
pertinentes dans le cas des UDVI : la prise en charge
à la marge des toxicomanes, parce qu’ils
ont moins de facilité d’adaptation que
les autres patients aux nécessités du
soin, n’a pas son pareil pour pointer les lacunes
du système.
Propos recueillis par Corinne Taeron
(1) PONTS : Premier observatoire
national du traitement de l’hépatite C
chez les toxicomanes substitués. Présentation
au 6e Colloque international toxicomanies, hépatites,
sida, THS 6, 7-11 octobre 2003, Aix-en-Provence.
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