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HEPATITES A ET B |
| Les nouvelles recommandations
de vaccination |
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La publication par le Conseil supérieur
d’hygiène publique de France d’un calendrier
vaccinal fournit l’occasion de relancer la vaccination
anti-hépatite B et de cibler les populations qui
doivent se protéger de l’hépatite A.
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Conseil
supérieur d’hygiène publique
de France |
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Le Conseil
supérieur d’hygiène publique
(1) de France est une instance consultative d’expertise
scientifique et technique, placée auprès
du ministre chargé de la Santé et
compétente dans le domaine de la santé
publique. Il est chargé d’émettre
des avis ou recommandations et d’exercer des
missions d’expertise, en particulier en matière
de prévision, d’évaluation et
de gestion des risques pour la santé de l’homme.
Ce Conseil comprend cinq sections : « alimentation
et nutrition », « eaux »,
« maladies transmissibles »,
« milieux de vie », « radioprotection ».
(1) Créée par le décret
n° 97-293 du 27 mars 1997. |
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Supprimée par Bernard Kouchner, alors ministre
en charge de la Santé, la vacci-nation anti-hépatite
B revient avec l’avis rendu le 17 janvier 2003 (1)
par le Conseil supérieur d’hygiène
publique de France (CSHPF). Il précise des recommandations
pourtant récentes émises par le même
organisme (2 et 3). En 1994, des interrogations sur de
possibles complications post-vaccinales avaient conduit
la France, au nom du principe de précaution, à
« suspendre » ce vaccin du programme de vaccina-tion
scolaire. Une attitude qui découle de l’impossibi-lité
matérielle pour le médecin scolaire de connaître
les antécédents familiaux, éventuellement
explicatifs de ces risques de complication. La mesure
n’avait pas, d’ailleurs, l’ampleur que
l’on a bien voulu lui donner : la vaccination était
transférée vers le médecin de famille,
alors seul susceptible d’évaluer le risque.
Mais elle aura été perçue comme une
mise en garde, voire une contre-indication généralisée
à la vaccination.
La position française a été clairement
condamnée par l’OMS. Selon l’organisation,
l’hépatite B constitue la neuvième
cause actuelle de décès dans le monde et
est l’un des fléaux majeurs des vingt prochaines
années. En France, le débat a fortement
opposé par-tisans et adversaires de la vaccination.
Les opposants, dont les patients liés à
l’association REVAHB, témoignent de complications
post-vaccinales. Les symptômes les plus connus sont
des atteintes démyélinisantes centrales,
notamment la sclérose en plaques (SEP), des affections
auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde et thyroïdite).
Les partisans rappellent, études médicales
à l’appui, que ces patho-logies ne sont pas
plus courantes chez les person-nes vaccinées que
chez celles qui ne le sont pas. En guise de synthèse
de ce débat, on citera le communiqué de
presse de l’Afssaps (4) : « Ainsi, les conclu-sions
de l’évaluation par l’Afssaps des données,
issues de la notification spontanée et des études
épidémio-logiques, ont constamment fait
apparaître que les résultats ne démontrent
pas l’existence d’un risque de survenue d’affection
démyélinisante associé à la
vaccination contre l’hépatite B, et qu’ils
permettent de conclure à l’absence d’un
risque important, sans toutefois permettre d’exclure
la possibilité d’un risque faible. »
Pas de lien scientifiquement établi donc, mais
tout de même… Certains experts évoquent
au conditionnel un rôle de « facteur déclenchant
» de telles complications que tiendrait le vaccin.
Une validation scientifique prudente qui s’inscrit
dans un mouvement de fond de retour à la vaccination.
Con-troverse politique et incertitude scientifique : on
ne peut en rester à cette situation ambiguë.
Et c’est dans ce contexte qu’un pas vient d’être
franchi dans le sens d’un retour à la vaccination
avec l’avis du CSHPF.
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| Moins de 13 ans et personnes «
à risques » |
Un avis sans appel : la vaccination
systématique con-tre l’hépatite B est
de mise. Le risque épidémiologique mondial
a visiblement balayé les débats scientifiques.
Derrière cette recommandation globale figurent
deux cibles prioritaires aux nouvelles campagnes d’incita-tion
: les enfants de moins de 13 ans, et particulière-ment
les nourrissons, ainsi que les groupes définis
comme « à risques ». L’absence
avant 7 ans environ de myéline dans l’organisme
des jeunes enfants répond à l’éventuel
risque de pathologie démyélinisante. Cela
revient à critiquer a posteriori une politique
de vacci-nation systématique, sans tenir compte
de paramè-tres tels que l’âge notamment.
Autre conséquence : la très forte baisse
du nombre de vaccinations depuis 1994, dont les conséquences
épidémiologiques sont à craindre
pour les années à venir.
Mais à cette politique générale,
s’ajoutent des popula-tions candidates, prioritaires
à la vaccination :
– les nouveau-nés et enfants d’âge
préscolaire accueillis en collectivité ;
– les populations accueillies dans des institutions
spécialisées (enfance, handicap, psychiatrie)
;
– les personnes exposées de par leur mode
de vie (relations sexuelles avec des partenaires multiples,
toxicomanes utilisant des drogues parentérales)
ou partenaires sexuels d’un sujet infecté
par le VHB ou porteur chronique de l’antigène
HBs ;
– les personnes voyageant ou séjournant dans
des zones à moyenne et forte endémie. Cette
indication est tempérée de l’avis du
médecin traitant chargé d’éva-luer
le risque en fonction des conditions de séjour
;
– les personnes exposées de par leurs activités
pro-fessionnelles ou bénévoles (professionnels
de santé, libéraux, pompiers, secouristes,
gardiens de prison, éboueurs, égoutiers,
policiers, tatoueurs…) ;
– les patients candidats à des transfusions
régulières ou itératives (hémophiles,
dialysés, insuffisants rénaux, candidats
à une greffe d’organe…) ;
– l’entourage vivant sous le même toit
d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite
B ou porteur chroni-que de l’antigène HBs.
Comme dans les politiques de dépistages, on s’aperçoit
que définir un cadre très général,
tel que vacciner tous les enfants de moins de 13 ans,
ne permet pas de toucher l’ensemble des populations
exposées. Il est donc nécessaire de cibler
certaines populations.
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| Hépatite A : vaccination étendue |
Aujourd’hui, appréhender
les hépatites virales dans leur ensemble paraît
de mise. C’est ce qu’illustre le CSHPF en associant
les différentes stratégies de vac-cinations
sur des populations considérées «
à risque ». La recommandation de la vaccination
contre l’hépa-tite A est ainsi étendue,
d’une part, aux patients infec-tés chroniques
par le virus de l’hépatite B, et d’autre
part, aux homosexuels masculins. Elle concerne éga-lement
les adultes non immunisés et enfants de plus de
un an voyageant en zone d’endémie, jeunes
des internats, des établissements et services pour
l’enfance et la jeunesse handicapées. Enfin,
sont concernés, au titre de l’exposition au
risque professionnel, les personnels de crèches,
d’internats des établissements et services
pour l’enfance et la jeunesse handicapées,
les personnels de traitement des eaux usées, les
per-sonnels impliqués dans la préparation
alimentaire en restauration collective.
Harmonisation et cohérence se dégagent de
ces recom-mandations. A la fois pragmatiques et précises
dans leur ciblage, elles ont plus de chances d’être
bien perçues que des directives globales. Quant
à la controverse sur la vaccination anti-hépatite
B qui reste ouverte, souhaitons que cet avis du CSHPF
contribue à réduire les appréhensions
et permette d’adapter les attitudes selon les personnes
et les risques d’exposition.
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| Alexandre Biosse Duplan |
(1) Calendrier vaccinal 2003, avis du Conseil supérieur
d’hygiène publique de France, 17 janvier 2003.
(2) Avis du CSHPFdu 21 juin 2002, relatif à la
vaccination contrel’hépatite A chez les patients
infectés chroniques par le virus de l’hépatite
B.
(3) Avis du CSHPF du 21 juin 2002, relatif à la
vaccination contrel’hépatite B chez les homosexuels
masculins.
(4) Afssaps, communiqué de presse du 14 novembre
2002. |
> Consultez également
Hépatite B : le nouveau
calendrier vaccinal |
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