Vaccin anti-VHB et sclérose en plaques

Des recommandations vaccinales reconduites

La commission d’experts réunie le 9 novembre dernier à l’instigation de Philippe Douste-Blazy, ministre de la Santé, a rendu public un rapport confortant la stratégie de vaccination contre l’hépatite B : vacciner tous les nourrissons, les enfants avant l’adolescence, et les adultes ayant un risque élevé d’exposition au virus. Tout en prônant la prudence, en demandant des recherches complémentaires et un renforcement de la surveillance.

Depuis bientôt dix ans, soupçonné d’être la cause d’affections secondaires neurologiques, dites démyélinisantes, comme la sclérose en plaques (SEP), le vaccin contre le virus de l’hépatite B (VHB) fait l’objet en France d’une polémique et de procédures judiciaires. Derniers rebondissements cet automne, avec le dépôt d’une triple plainte contre trois ministres de la Santé et la publication d’une étude révélant un lien statistique entre le vaccin anti-VHB et le risque de développer une SEP. Le 24 septembre dernier, six familles de personnes atteintes de cette maladie ont porté plainte contre Philippe Douste-Blazy, secrétaire d’Etat à la Santé en 1994, l’accusant d’avoir donné de fausses informations, exagéré les risques de transmission et minimisé les effets secondaires, lors du lancement de la campagne de vaccination. Jean-François Mattei et Bernard Kouchner sont aussi mis en cause pour ne pas avoir étendu l’arrêt de la campagne systématique de vaccination dans les écoles à l’ensemble de la politique vaccinale contre le virus.

Une étude polémique

Quelques jours auparavant, la publication de l’étude Miguel Hernán dans Neurology avait déjà relancé la polémique (1). « La première et seule étude épidémiologique à retrouver une association statistiquement significative entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue de sclérose en plaques, après une dizaine d’autres études non concluantes » commentait l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Le Comité technique des vaccinations (CTV) s’était réuni le 14 septembre en session extraordinaire pour procéder à une analyse de l’article. Une précipitation qui semble feinte pour le Dr Marc Girard, expert à la cour d’appel de Versailles dans plusieurs affaires civiles concernant les complications de cette vaccination : « Les résultats de Hernán étaient pour l’essentiel disponibles l’an dernier. » Un pré-rapport avait en effet été présenté en septembre 2003 à la réunion de consensus qui avait donné lieu à de nouvelles recommandations. Les experts n’avaient pas modifié leur avis et avaient estimé que « les résultats de cette étude [devraient] être réexaminés lorsque l’ensemble des données sera disponible dans le cadre d’une publication complète. »

Chose faite à ce jour. L’étude a été réalisée selon « une méthodologie correcte » reconnaît l’Afssaps qui formule toutefois des réserves sur des biais potentiels et conclut que « la prise en compte de l’ensemble des données disponibles ne permet pas de conclure à l’existence de cette association. Cependant, un risque faible ne peut pas être exclu chez l’adulte. Ces conclusions doivent être considérées au regard du bénéfice attendu de la vaccination contre l’hépatite B. »

Des experts auditionnés

Philippe Douste-Blazy a préféré s’en remettre au même jury de la conférence de consensus de 2003 en le chargeant d’auditionner une dizaine d’experts et faire « l’état des lieux des dernières données disponibles » et « actualiser, le cas échéant, les recommandations sur la vaccination contre le virus de l’hépatite B ». Sous l’égide de l’Afssaps, de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) et de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), une réunion publique a été organisée précipitamment. Demandant le « report de cette réunion organisée sans le sérieux et le contradictoire nécessaires à une véritable réflexion neutre et objective », le Réseau vaccin hépatite B (REVAHB), qui regroupe des patients atteints de SEP, a préféré boycotter ces auditions.

Au centre de cette réunion : les résultats de Hernán. Annick Alperovitch, épidémiologiste à l’Inserm, les a remis en perspective avec une dizaine d’autres études aux conclusions contraires déjà publiées sur le sujet. Toutes ces études cas-témoins s’étaient limitées à une période de douze mois au lieu de trois ans. « Si l’on regarde sur la même période d’un an, l’étude Hernán n’est en rien différente des autres études qui ne montraient aucun lien », précise-t-elle.

Ce qui a conduit la commission à conclure que ces nouvelles données « ne sont pas de nature à remettre en cause le rapport positif entre le bénéfice et le risque de la vaccination contre le VHB chez les nourrissons, les enfants et les pré-adolescents. Chez les adultes appartenant à un groupe à risque, le bénéfice de la vaccination paraît rester supérieur au risque, même en considérant un risque supérieur à trois, tel que mesuré dans l’étude d’Hernán. » Elle recommande pourtant la « reprise des données antérieures pour une même durée d’observation [trois ans] » chaque fois que cela est possible afin de confirmer ou d’infirmer les résultats de l’étude Hernán. Il faut reconnaître qu’en France, les données épidémiologiques manquent cruellement sur le nombre de cas d’hépatite B et de SEP ou d’autres affections démyélinisantes face à « l’insuffisance des dispositifs et des infrastructures de surveillance et de recherche dans le domaine de la pharmaco-épidémiologie en France ». Afin de réévaluer régulièrement la balance bénéfice/ risque, les experts proposent donc de mettre en place des programmes de recherche expérimentale et de recherche clinique « sur les interactions potentielles entre vaccination contre le VHB et affections démyélinisantes centrales. »

Autres données attendues, celles concernant les enfants et les pré-ados. Bien que préliminaires, les résultats de l’étude Kidmus, ont été une des raisons qui ont poussé les autorités de santé à précipiter la réunion. Kidmus porte sur une cohorte d’enfants ayant présenté, avant l’âge de seize ans, un premier épisode « d’affection démyélinisante aiguë centrale » pouvant traduire un début de SEP. Ils « ne montreraient pas de lien entre la vaccination contre le VHB chez le nourrisson, l’enfant ou le pré-adolescent et la survenue ultérieure d’un premier épisode d’atteinte démyélinisante aiguë centrale ». Cela serait, selon la commission, « cohérent » avec les données venant d’Italie, où 95 % des nouveau-nés et nourrissons sont vaccinés depuis 1998. Un effort reste à faire de ce côté en France où moins de 30 % des enfants de moins de deux ans sont vaccinés alors que c’est à cet âge-là que la durée de protection immunitaire est optimale.

Des recommandations reconduites

La Commission conforte donc ses recommandations tout en regrettant qu’elles « n’aient pas encore été mises en œuvre un an après qu’elles ont été émises. » Elle rappelle la nécessité de vacciner les adultes exposés à un risque (professionnels de santé, personnes usant de drogue par voie intraveineuse, personnes hétéro ou homosexuelles ayant des partenaires sexuels multiples, en contact avec un sujet porteur de l’antigène HBs, infectées par le VIH, le VHC, patients hémodialysés chroniques, transfusés) ; tous les nourrissons et les nouveau-nés de mère séropositive au VHB ; et le rattrapage de la vaccination des enfants et pré-adolescents. Les femmes enceintes doivent aussi se faire dépister pour l’antigène HBs.

En considérant la gravité de cette maladie et la disponibilité d’un vaccin efficace, le bénéfice/ risque est aujourd’hui sans conteste en faveur de la vaccination. Il convient en pratique de « tenir compte du bénéfice collectif pour le groupe considéré et du bénéfice individuel pour chaque sujet. » Cependant, rien ne justifiera de vacciner des adultes qui ne font pas partie d’un groupe à risque. Quant à la vaccination des personnes ayant des antécédents familiaux de SEP, même si aucun risque n’est établi, les experts reconnaissent qu’il faut y porter une attention particulière.

Le présent rapport a été remis à la direction générale de la Santé et à son ministre de tutelle. Ce dernier n’a pour le moment pas pris de décision. Les associations de patients attendent de lui un plan de relance de la vaccination. Les recommandations pour sa mise en pratique ont déjà été émises il y a un an.

Olivier Donnars

(1) « Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis », M. Hernán et all., Neurology, 63, 838, 2004. Lire l’analyse dans le JDS n° 170 de novembre 2004, p. 16-17.

Source :« Vaccination contre le virus de l’hépatite B et sclérose en plaques : état des lieux », rapport d’orientation de la commission d’audition, Paris, 9 novembre 2004.