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Vaccin anti hépatite B et
sclérose en plaques
De la fumée sans feu
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En opposition avec tous les travaux
effectués jusqu’à présent,
l’étude publiée par l’équipe
de Miguel A. Hernán dans la revue Neurology établit,
pour la première fois, un lien entre le vaccin
anti-hépatite B et le développement de
scléroses en plaques. De faible niveau de preuve,
cette étude ne remet cependant pas en cause
la balance bénéfices/risques du vaccin.
Libération , Le Monde, L’Humanité, Le
Figaro, 20 minutes... Dès
la publication de l’étude de Miguel
A. Hernán de l’Institut de santé publique
de Boston (Etats-Unis) dans la revue Neurology,
la nouvelle s’est répandue dans les
médias comme une traînée de poudre :
une étude démontrerait le lien entre
le vaccin anti-hépatite B et le risque
accru de développement d’une sclérose
en plaques (SEP). A peine la polémique des
années 1990 estompée, alors même
que le ministère de la Santé s’apprêtait à communiquer
sur la nécessité de relancer une campagne
de vaccination, cette étude a réinstauré le
doute .
L’étude du Dr Hernán est
une étude cas/témoins, réalisée à partir
des données d’une base anglaise anonyme,
la General Practice Research Database (GPRD), où figurent
les renseignements relatifs à la santé de
trois millions de Britanniques suivis par un médecin
généraliste. Les chercheurs ont sélectionné dans
cette base toutes les personnes ayant eu un diagnostic
de SEP entre janvier 1993 et décembre 2000.
La date des premiers symptômes de la maladie – appelée « date
index » – a été déterminée
en recoupant les informations enregistrées dans
la GPRD et celles transmises par les médecins
traitants. Pour être inclus dans l’étude,
les patients devaient par ailleurs être suivis
depuis au moins trois ans dans la GPRD à la
date index. Au total, 163 personnes atteintes
de SEP répondaient aux critères établis.
Les témoins sélectionnés dans
la même base (10 témoins pour 1 cas)
devaient présenter des caractères comparables
aux cas (âge, sexe, médecins traitants,
etc.). De même, leur suivi dans la GPRD était
d’au moins trois ans à la date index.
L’équipe du D r Hernán a ensuite
comparé l’exposition au vaccin anti-hépatite B
des 163 cas de SEP à celle des 1 604 témoins
durant les trois ans précédant la
date index. Cette comparaison devait permettre d’explorer
le lien entre la vaccination contre l’hépatite B
et le risque augmenté de développer une
SEP. A noter, l’étude n’incluait
que des personnes âgées de plus de 18 ans.
Résultats
Sur les 163 personnes ayant développé une
SEP, 11 (6,7 %) avaient reçu au moins une
immunisation par le vaccin anti-hépatite B
dans les trois ans précédant l’apparition
des premiers symptômes de la maladie. Par comparaison,
sur cette même période, seuls 25 (2,4 %)
des 1 604 témoins s’étaient
vus administrer au moins une injection du vaccin. Au
total, les personnes ayant développé une
SEP semblent donc avoir été trois fois
plus souvent exposées au vaccin contre l’hépatite B
que les témoins correspondant (odds ratio =
3,1, intervalle de confiance 95 % : 1,5 – 6,3).
Le nombre d’immunisations reçues (1 à 3),
la consommation de tabac, l’âge, le sexe,
l’expression clinique de la SEP, ne modifient
pas ce résultat. Celui-ci est par ailleurs spécifique
au vaccin anti-hépatite B, car les mêmes
recherches effectuées avec les vaccins anti-grippal
et anti-tétanique ne montrent aucun lien entre
l’administration de ces produits et le développement
d’une SEP.
Plus l’intervalle entre la date index et la
date de l’immunisation augmente, plus le risque
de développement d’une SEP semble s’accroître.
En d’autres termes, dans l’hypothèse
où le vaccin aurait effectivement un impact
sur le risque de SEP, cet effet serait différé dans
le temps, la traduction clinique n’apparaissant
qu’après un délai de deux à trois
ans. Au total, l’étude publiée
par Miguel A. Hernán est donc le premier travail
mettant en évidence un lien entre le vaccin
anti-hépatite B et le risque de développer
une SEP, dans un délai de deux à trois
ans à compter de l’immunisation.
Un faible niveau de preuve
Afin de pondérer les résultats précédents
et l’inquiétude qu’ils génèrent,
il convient de souligner les limites de cette étude.
En premier lieu, si la GPRD constitue une abondante
source de données relatives à la santé de
millions de personnes, les calculs « en
bout de chaîne » portent finalement
sur très peu de patients : 11 cas
de SEP vaccinés (93 % des SEP de l’étude
n’avaient jamais été vaccinés
contre le VHB !) versus 25 témoins
vaccinés. Ces chiffres faibles réduisent
la valeur statistique de l’étude. En outre,
l’auteur remarque lui-même que cette étude,
malgré le lien qu’elle suggère,
ne permet pas de dire si le vaccin accélère
la survenue d’une SEP que la personne aurait
développée de toute façon, ou
s’il est véritablement à l’origine
de la SEP. Un autre élément troublant
est le caractère différé de l’effet
constaté : durant la première année
suivant l’immunisation, le risque de développer
une SEP n’est pas augmenté selon les calculs
du D r Hernán. Il faut attendre deux à trois ans
pour trouver un lien significatif. Or, selon la revue Prescrire,
trois ans, c’est un délai « bien
plus long que le délai habituellement considéré comme
compatible avec une cause déclenchante » (2).
Surtout, la méthodologie choisie – l’étude
cas/témoins – est connue comme étant
de faible niveau de preuve, car sujette à de
nombreux biais (la sélection des témoins,
la collecte des données, etc.). Ainsi, la fixation
de la date index repose sur les documents et témoignages
fournis par les médecins traitants ; or,
les premiers signes de SEP (troubles légers
de la vision, sensation de marcher sur du coton...)
peuvent aisément passer inaperçus et
ne pas avoir motivé de consultation chez le
médecin généraliste. Certaines
personnes – témoins ou cas – peuvent
aussi ne pas avoir signalé à leur médecin
qu’elles étaient vaccinées contre
le VHB. Il n’est donc pas possible d’exclure
l’éventualité de biais au niveau
des données collectées. On le sait :
seule une étude prospective de cohorte incluant
des centaines de milliers de personnes pourrait démontrer
avec un niveau de preuve acceptable l’existence
d’un éventuel lien entre vaccin anti-hépatite B
et SEP, et mettre un terme définitif à la
polémique.
Les recommandations ne changent pas
Les résultats de l’étude de Miguel
A. Hernán, à mettre en perspective avec
toutes les études aux conclusions contraires
déjà publiées sur le sujet, ne
sont à eux seuls pas suffisants pour affirmer
l’existence d’un lien entre vaccin anti-hépatite B
et SEP. Si un tel risque existe, il ne concerne vraisemblablement
que de très rares personnes et ne remet pas
en cause le rapport bénéfices/risques
du vaccin qui demeure très favorable à la
vaccination. Miguel A. Hernán le dit lui-même ;
en France, les associations membres du Collectif hépatites
virales (Act up-Paris, Aides, Arcat, et Sida info
service/Hépatites info service) l’ont
aussi vivement rappelé. La réaction des
autorités de santé françaises à l’annonce
de cette étude a été pour le moins
prudente, Philippe Douste-Blazy déclarant prendre
cette étude « très au
sérieux » et mobilisant toutes
les instances à même d’émettre
un avis d’experts sur la question : Comité technique
des vaccinations (CTV), Commission nationale de pharmacovigilance,
groupe européen de pharmacovigilance. Le jour
même, le CTV maintenait à l’identique
ses recommandations de vaccinations pour les nourrissons
et les adolescents jusqu’à 13 ans,
ainsi que pour les adultes exposés en raison
de leur activité professionnelle ou de leurs
pratiques sexuelles.
De même, le Comité sur la sécurité des
vaccinations de l’Organisation mondiale de la
santé s’est rapidement exprimé pour
lever le doute : cette étude « n’apporte
pas de preuves convaincantes d’un lien entre
la vaccination et la maladie neurologique ».
Espérons donc que la parution de cette étude
et la croyance qu’« il n’y a
pas de fumée sans feu » ne sabrent
pas définitivement la réputation du vaccin
contre l’hépatite B. Et que le plan
de relance de la vaccination, attendu avec impatience
par les associations, ne soit pas enterré avant
même d’avoir vu le jour. L’hépatite B
touche environ 900 000 personnes en France
et parmi elles, plus de 15 000 mourront de cirrhose
ou d’un cancer du foie, faute d’avoir été vaccinées.
Corinne Taéron
(1) « Recombinant hepatitis B
vaccine and the risk of multiple sclerosis : a
prospective study », M. A. Hernán
et al., Neurology, 14/09/2004 ; 63(5) : 838-42.
(2) « Les effets indésirables
généraux des vaccins de l’hépatite B
sont rares », revue Prescrire, septembre
2004, tome 24, n° 253, p 590-597. |
