12e conférence sur les rétrovirus et les maladies opportunistes
Gros plan sur la CROI
La 12e Conférence sur les rétrovirus et les maladies opportunistes
(CROI), qui se tenait à Boston du 22 au 25 février, a laissé les
quelque 4 000
participants plutôt enthousiastes. Retrouvant son souffle, la cuvée
2005 a abordé tous les sujets en faisant une part belle aux traitements
et aux soins dans les pays en développement mais aussi aux classiques
: pathogenèse, nouveaux traitements, nouvelles cibles virales, complications,
transmission et vaccins.
Considérée par certains comme la rencontre de premier plan
dans la recherche sur l’infection à VIH, cette conférence
américaine comportait un programme plus étendu que les années
précédentes. Dans les couloirs, la tendance de cette année était à l’optimisme,
chacun évoquant des sessions intéressantes qu’il ne
fallait pas manquer là où les années précédentes
on entendait plutôt l’expression d’une certaine lassitude.
Certains thèmes se sont faits plus présents tandis que d’autres
disparaissaient. Ainsi, les traitements et les méthodes d’investigations
cliniques dans les pays en développement sont des sujets de plus
en plus présents. En revanche, il n’est plus question des interruptions
de traitement. Faut-il comprendre que le sujet est clos, que ces stratégies
ont donné tout ce qu’elles pouvaient, et réduire l’exposition
des malades aux traitements non sans risques ?
Les hépatites, un peu en attente de résultats, ont aussi
cédé du terrain aux sessions qui abordaient les nouvelles
cibles thérapeutiques et les nouveaux traitements du VIH. Mais le
tableau de cette 12 e CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections), ne serait pas complet si l’on omettait d’évoquer
deux sessions d’actualité animées par les célébrités
du milieu sida d’Outre-Atlantique. La première est due à Antony
Fauci, le directeur du NIAID (National Institute of Allergy and Infectious
Diseases). Ayant troqué sa blouse de clinicien pour sa veste de politique,
il s’est lancé dans l’exercice périlleux consistant à expliquer
qu’étant donné que le président Bush a décidé de
mettre l’accent sur la recherche vaccinale et qu’il n’est
pas question de toucher à la recherche fondamentale, les 2,9 milliards
de dollars du budget de la recherche publique américaine sur le sida
pour 2006 n’accusent qu’une maigre augmentation de 3 % et les
cliniciens vont devoir se serrer la ceinture. Il s’adressait évidemment
en priorité aux quelque 60 % d’Américains présents.
L’autre vedette était David Ho, le sémillant directeur
du non moins célèbre « Aaron Diamond Aids Research Center » de
New York, qui jadis avait prédit la possible éradication du
VIH. Il nous a gratifiés cette année, actualité oblige,
d’une session spéciale sur le récent « cas de
New York » (cf. p. 6).
Pays du Sud
Le plus remarquable dans les présentations des nombreux chercheurs
venus exposer leurs travaux menés dans les pays en développement,
c’est une évolution du discours. Les idées toutes faites
et les grandes théories font place à la confrontation avec
le terrain. Dans le symposium d’ouverture, Wafaa el-Sadr (Université de
Columbia) a décrit les programmes en cours ainsi que les approches
nouvelles pour faire face à l’épidémie dans les
pays du tiers-monde, en insistant sur l’intérêt de multiplier
les actions proches du terrain plutôt que déployer de vastes
programmes rigides.
Jonathan Mermin (Global Aids Program, Ouganda) s’est principalement
intéressé à montrer que la prise en charge médicale
doit respecter les structures sociales locales. Il a décrit ses travaux
basés sur les liens familiaux mais aussi sur le développement
de structures élémentaires d’hygiène et de prophylaxie.
C’est ainsi qu’il a obtenu une baisse de la mortalité et
une diffusion des messages de prévention qui s’appuie sur le
lien familial. Desmond J. Martin (Afrique du Sud) propose les résultats
d’études montrant la bonne prédictibilité d’une
charge virale à six mois de l’initiation d’un traitement.
Lorsque l’accès aux outils de diagnostic est rare, il est important
de savoir les utiliser avec la plus grande efficacité. Mais avec
l’intervention de Julian Fleet de l’Onusida (Programme des Nations
unies sur le VIH/sida), l’ambiance est soudain devenue plus militante.
Abordant clairement la question des brevets qui limitent le développement
des génériques, il précise que les accords bilatéraux
viennent encore renforcer les règles de l’Organisation mondiale
du commerce (OMC) déjà très contraignantes. Eric Goemaere
(Médecins sans frontières) a conclu cette session en rappelant
que la question de l’argent ne devrait plus être un problème
aujourd’hui. La récente catastrophe provoquée par le
tsunami en Asie a montré que les pays occidentaux peuvent mobiliser
les moyens nécessaires pour peu que la volonté d’agir
existe. S’adressant directement aux scientifiques, il les a exhortés à mener
les recherches nécessaires pour apporter des réponses utiles
aux pays du Sud.
Du fondamental à la clinique
Plusieurs sessions auront montré que du fondamental à l’application
clinique, de nombreuses pistes font l’objet de travaux mais aussi
que face à la complexité du virus, les chercheurs développent
des réponses de plus en plus sophistiquées. L’analyse
cristallographique (1) de la principale protéine d’enveloppe
du virus a été présentée par plusieurs orateurs.
Au-delà de la prouesse technique, ce modèle permet de concevoir
de nouvelles molécules capables de bloquer le processus de liaison
de cette protéine avec les cellules CD4.
Sur un autre registre, il a beaucoup été question de la
protéine virale VIF qui est capable de contrecarrer les mécanismes
antiviraux naturels des cellules infectées. En effet, depuis l’identification
des fonctions de cette protéine présentée il y a deux
ans, les chercheurs n’avaient de cesse de trouver le moyen de l’empêcher
de nuire. Ces travaux sont maintenant au point d’aboutir à des
molécules anti-VIF.
Parmi les thérapeutiques nouvelles, les résultats de l’étude
d’un inhibiteur de maturation démontrent l’intérêt
de cette piste. L’inhibiteur d’intégrase, fort attendu,
provoque une forte réduction de charge virale. Ce sont deux molécules
qu’il faudra suivre avec attention.
En clinique, les anti-CCR5, actuellement en phase II, ont fait l’objet
de nombreuses communications (cf. Jds n° 174). Des
chercheurs ont travaillé sur les virus identifiés par les
tests comme capables d’utiliser aussi bien les co-récepteurs
CCR5 que CXCR4 pour pénétrer dans les cellules. Ils ont constaté que,
dans la pratique, ces virus utilisaient préférentiellement
le récepteur CXCR4. L’efficacité escomptée des
futurs anti-CCR5 sur ces virus pourrait donc être sévèrement
compromise. Par ailleurs, le virus est capable de développer des
résistances aux anti-CCR5. De recherches in vitro il ressort
que les produits actuellement étudiés ne présentent
pas tous le même profil. Il suffirait de quelques mutations au virus
pour échapper au composant de Shering, tandis que la molécule
de Pfizer verrait son efficacité diminuée d’un quart.
Ces travaux de laboratoire ne reflètent pas forcément les
comportements dans la réalité clinique mais ils doivent au
moins inciter à la prudence. Enfin, plus classique, le TMC114, la
nouvelle antiprotéase de Tibotec, dans un essai de détermination
de la dose optimale, a montré une efficacité vraiment intéressante
chez des malades aux options thérapeutiques réduites.
Complications
Diverses sessions de la CROI ont abordé l’aggravation des
risques cardio-vasculaires et les complications neurologiques. Une plénière était
consacrée aux lipodystrophies. Peter Reiss de l’Université d’Amsterdam
a rappelé que cette complication était essentiellement due à l’usage à long
terme des traitements. Il a énuméré les principaux
mécanismes en jeu à la lumière des plus récentes
découvertes. Abordant les solutions pour lutter contre ces effets,
il a affirmé que le remplacement d’antiviraux en cause était
une solution lente. Enfin, l’orateur a conclu sur l’extension
de ces problèmes d’effets indésirables aux pays en développement
où les traitements font une lente apparition. Les données
de la cohorte ART-LINK provenant de nombreux centres de pays en développement
montrent que tous les traitements utilisés comportent des analogues
de la thymidine (la stavudine une fois sur deux), principaux responsables
de lipoatrophies. Hélas, les comparaisons de prix sont éloquentes
: tous les traitements utilisés comportant la zidovudine ou la stavudine
se situent entre 157 et 300 dollars par an alors que des traitements où ces
molécules sont remplacées par Ténofovir et FTC reviennent à 420 à 708
dollars par an. Ainsi, les traitements dont on ne veut plus au Nord seraient-ils
bons à recycler au Sud ?
Hugues Fischer
Plusieurs sessions peuvent être suivies en anglais : www.retroconference.org/2005/Pages/webcasts.html
(1) Il s’agit d’une technique d’analyse des protéines
qui permet d’en connaître la forme et la structure en trois dimensions
et ainsi d’en comprendre le fonctionnement.
