Infections sexuellement transmissibles

La lymphogranulomatose vénérienne colonise l’Union européenne

La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est une infection sexuellement transmissible (IST) qui avait quasiment disparu d’Europe, comme la syphilis.
Mais depuis plus d’un an, elle fait une entrée très remarquée dans la communauté homosexuelle des capitales européennes en se manifestant sous la forme d’ano-rectites (infection de l’anus et du rectum) transmises par des rapports sexuels – anaux et buccaux – non protégés.

La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) était considérée jusqu’à présent comme une maladie tropicale, sévissant surtout en Afrique, en Amérique latine, dans les Caraïbes et en Asie du Sud-Est. La bouffée épidémique observée actuellement (depuis fin 2003) a débuté à Rotterdam puis fait le tour des capitales européennes ; en France, elle concerne surtout la région parisienne
(cf. encadré). La moitié des personnes atteintes sont séropositives au VIH et d’autres IST gravitent autour (syphilis, gonococcies, herpès, etc.). Décrite en 1913 par M. Nicolas et M. Favre – d’où son nom de maladie de Nicolas-
Favre – la LGV est due à une bactérie, Chlamydia trachomatis.

Les infections à Chlamydia trachomatis (CT)

Les différents sérotypes de l’infection à CT sont à l’origine de trois syndromes infectieux différents :

> Le trachome est une opacification de la cornée pouvant conduire à la cécité. Il est endémique dans les pays en voie de développement et vient des sérotypes A, B, C.

> Les infections urogénitales sont dues aux types E, D, F. C’est l’IST bactérienne la plus fréquente des pays développés, donnant des urétrites le plus souvent subaiguës chez l’homme, voire des épididymites et des prostatites aiguës. Pour les femmes, avec 80 % de portage asymptomatique, elles donnent souvent des salpingites responsables de stérilité. Les infectiologues pensent que ces infections sont souvent traitées « aveuglément » par la prise d’antibiotiques pour d’autres maladies (angines, bronchites, etc.).

> La LGV est due aux sérotypes L1, L2, L3. « L’épidémie » actuelle est surtout due au sous-type L2.

Les symptômes de la LGV rectale

La durée d’incubation est très variable, de deux à soixante jours avec un délai moyen de vingt jours. Elle évolue en trois phases avec des signes cliniques peu évocateurs, polymorphes et siégeant au site d’inoculation.

> Phase primaire : c’est une lésion unique papulo-vésiculeuse se transformant en ulcération génitale, qui passe souvent inaperçue car indolore, transitoire et profonde (urètre, rectum, pharynx, col de l’utérus), puis qui cicatrise.

> Phase secondaire : évolue soit vers une adénopathie inflammatoire inguinale douloureuse (des ganglions à l’aine qui gonflent), le plus souvent unilatérale (dans 2/3 des cas) évoluant vers la fistulisation (1) ; soit vers une ano-rectite aiguë avec ténesmes (fausses envies d’aller à la selle), douleurs rectales, constipation et/ou diarrhées, écoulement purulent et/ou des hémorragies avec possible altération de l’état général.

(A l’endoscopie cet aspect de rectite ulcérée peut orienter à tort vers un diagnostic de maladie de Crohn ou d’herpès).

> Phase tertiaire : en l’absence de traitement, elle évolue vers la chronicité. Fistule chronique, rétrécissement ano-rectal, formes pseudo-tumorales, le colon n’en sort pas indemne. C’est un gros facteur de risque de cancer du colon.

C’est en général à la phase secondaire que le patient consulte le plus souvent un gastro-entérologue, un proctologue ou son médecin traitant VIH.

Le diagnostic biologique

Des prélèvements sont effectués lors de cette visite (méat, urètre, anus ou rectum, pharynx – plus endocol chez la femme –, lésions ulcéreuses, écoulement ganglionnaire) pour un examen direct au microscope et une coloration de gram.

La recherche de chlamydia se fait par PCR (amplification génique de l’ADN) sur frottis des muqueuses ou ponctions ganglionnaires, méthode plus sensible que la culture.

Le typage (recherche du sérotype) est réalisé par le Centre national de référence des chlamydia (hôpital Pellegrin à Bordeaux) après envoi (groupé) des prélèvements dans de la carboglace.

La sérologie à chlamydia est un élément de diagnostic indirect (donc facultatif), mais un taux d’anticorps élevé est un élément en faveur du diagnostic de LGV surtout si les anticorps augmentent à quinze jours d’intervalle et/ou en présence d’ IgM spécifiques.

Les autres IST doivent être dépistées également.

Les complications possibles

Outre les inflammations des organes génitaux externes et un risque accru de cancer du colon, la LGV peut provoquer des réactions générales, en particulier auto-immunes tel que l’érythème noueux ou des arthrites, des maladies inflammatoires de l’intestin, des rashs éruptifs, des kératoconjonctivites. Grâce à l’inflammation de la muqueuse rectale, la LGV favorise la transmission du VIH et d’autres IST. Le traitement est simple (antibiotiques oraux) mais long (doxycycline 100 mg, deux fois par jour pendant vingt et un jours, et en cas d’allergie, érythromycine 1 000 mg, deux fois par jour pendant vingt et un jours). Il doit être entrepris sans attendre les résultats et il faut également dépister et traiter les partenaires (remonter à soixante jours) pour interrompre la chaîne de contamination. z

 

Marianne L’Hénaff

 

(1) Fistulisation : communication anormale entre tissus visant à évacuer le pus collecté par un nouveau trajet. Exemple : une fistule anale est un trajet anormal allant de la muqueuse rectale à la peau près de l’anus.